Dokument, w którym pracownik potwierdza, iż przyjmuje odpowiedzialność materialną za określone mienie powierzone ( a dokładniej za za wszelkie szkody powstałe w tym mieniu) mu przez pracodawcę w trybie art. 124 kodeksu pracy (z obowiązkiem zwrotu lub do wyliczenia się) tj. np. za pieniądze, papiery wartościowe, kosztowności, narzędzia i instrumenty lub podobne przedmioty, a także środki ochrony indywidualnej oraz odzież i obuwie robocze.