Dokument, w którym pracownik wychowujący lub opiekujący się dzieckiem w wieku do lat 4 wyraża bądź nie wyraża zgody na zatrudnianie go w porze nocnej, godzinach nadliczbowych, w systemie czasu pracy, o którym mowa w art. 139 kodeksu pracy (system przerywany), delegowanie go poza stałe miejsce pracy. Jeżeli zatrudnieni są oboje rodzice bądź opiekunowie dziecka w wieku do lat 4 z uprawnienia do niewyrażenia zgody na zatrudnienie w wyżej wymienionych okolicznościach skorzystać może tylko jedno z nich.