Dokument, w którym bezrobotny mający prawo do zasiłku dla bezrobotnych zwraca się do starosty za pośrednictwem właściwego powiatowego urzędu pracy z wnioskiem o przyznanie dodatku aktywizacyjnego, z uwagi na podjęcie przez niego zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z własnej inicjatywy bądź na skutek skierowania przez urząd pracy w okresie pobierania wyżej wymienionego zasiłku. W razie skierowania przez urząd pracy dodatek przysługuje tylko w razie zatrudnienia lub wykonywania innej pracy zarobkowej w niepełnym wymiarze czasu pracy przewidzianym dla danego zawodu, przy uzyskiwaniu wynagrodzenia niższego od minimalnego wynagrodzenia za pracę. Do wniosku dołączyć należy dokumenty potwierdzające podjęcie pracy lub innego zatrudnienia.