1)
wysokość nałożonej kary grzywny;
2)
dane dotyczące sprawcy zgodnie z opisem; w razie niemożności stwierdzenia numeru PESEL wpisuje datę urodzenia, a w razie niemożności stwierdzenia NIP - nie podlega on wpisaniu;
3)
kwalifikację prawną wykroczenia skarbowego wraz z jego dokładnym określeniem;
4)
numer swojej legitymacji służbowej lub swój numer identyfikacyjny, datę wydania mandatu oraz składa podpis i umieszcza pieczęć imienną albo składa podpis czytelny.
