1.
Wniosek o kompensatę zawiera:
1)
imię, nazwisko i adres miejsca stałego pobytu osoby uprawnionej, a w przypadku gdy ofiara poniosła śmierć, także jej ostatni adres miejsca stałego pobytu;
2)
numer identyfikacyjny PESEL osoby uprawnionej oraz ofiary, która poniosła śmierć, jeżeli go posiadają albo posiadały;
3)
wskazanie daty i miejsca popełnienia czynu zabronionego stanowiącego podstawę ubiegania się o kompensatę i jego zwięzły opis, z podaniem skutków;
4)
informację o rodzaju i wysokości poniesionych kosztów oraz utraconych zarobków lub innych środków utrzymania;
5)
oświadczenie osoby uprawnionej, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej, o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia ze źródeł lub tytułów, o których mowa w art. 5 warunki przyznania kompensaty;
6)
uprzedzenie o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o którym mowa w pkt 5 oraz w ust. 3.
2.
Do wniosku o kompensatę należy dołączyć odpis zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa, odpisy orzeczeń wydanych w postępowaniu karnym, odpisy zaświadczeń lekarskich lub opinii biegłych dotyczących doznania przez ofiarę uszczerbku na zdrowiu oraz inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wniosku.
3.
Jeżeli o kompensatę ubiega się osoba uprawniona, o której mowa w art. 2 objaśnienie pojęć pkt 3 lit. a, dołącza do wniosku dokumenty potwierdzające fakt pozostawania osobą najbliższą ofiary, która poniosła śmierć, lub, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej, oświadczenie o pozostawaniu z nią we wspólnym pożyciu.
4.
Wniosek oraz dołączone do niego dokumenty nie wymagają legalizacji ani żadnej innej równoważnej czynności.
5.
Minister Sprawiedliwości określi, w drodze rozporządzenia, wzór formularza wniosku o przyznanie kompensaty, uwzględniając potrzebę zgromadzenia dostatecznych danych umożliwiających przyznanie kompensaty.
