1)
imię, nazwisko i adres lub nazwę, siedzibę i adres wnioskodawcy;
2)
wskazanie zabytku, z uwzględnieniem miejsca jego położenia albo przechowywania;
3)
informację, że postępowanie w sprawie wydanego pozwolenia może zostać wznowione, a następnie pozwolenie może zostać cofnięte lub zmienione na podstawie art. 47 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami;
4)
wskazanie terminu ważności pozwolenia.