1)
nazwisko osoby, która żąda protestu, oraz osoby, przeciw której protest ma być dokonany:
2)
stwierdzenie, że osoba, przeciw której protest ma być dokonany, nie uczyniła zadość wezwaniu, skierowanemu do niej, a nadto oświadczenie, złożone przez tę osobę, albo stwierdzenie, że jej nie zastano albo że nie było można odnaleźć lokalu jej przedsiębiorstwa;
3)
oznaczenie miejsca i dnia, w którym wezwania dokonano lub bezskutecznie starano się go dokonać;
4)
oznaczenie, ile egzemplarzy czeku przedstawiono i jakie;
5)
podpis notarjusza, pieczęć urzędową i numer protestu.