1)
wskazanie oddziału wojewódzkiego Funduszu;
2)
nazwisko i imię;
3)
datę urodzenia;
4)
adres zamieszkania;
5)
numer PESEL, a w przypadku gdy członek rodziny nie posiada numeru PESEL - serię i numer dowodu osobistego, paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość;
6)
wskazanie płci;
7)
kod stopnia pokrewieństwa;
8)
kod stopnia niepełnosprawności;
9)
informację o pozostawaniu we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą podlegającą ubezpieczeniu zdrowotnemu zgłaszającą członka rodziny;
10)
datę powstania statusu członka rodziny;
11)
datę zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego;
12)
datę wygaśnięcia statusu członka rodziny;
13)
datę wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego;
14)
dane osoby podlegającej obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego zgłaszającej członka rodziny określone w § 9 pkt 1 lit. b, c i e.
