1)
nazwisko i imię;
2)
datę urodzenia;
3)
adres zamieszkania;
4)
kod stopnia pokrewieństwa;
5)
kod stopnia niepełnosprawności;
6)
wskazanie oddziału wojewódzkiego Funduszu;
7)
numer PESEL, a w przypadku gdy członek rodziny nie posiada numeru PESEL - serię i numer dowodu osobistego, paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość;
8)
wskazanie płci - przy przekazywaniu danych podanych w zgłoszeniu, w przypadku gdy podano numer PESEL członka rodziny;
9)
informację o pozostawaniu we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą podlegającą ubezpieczeniu zdrowotnemu zgłaszającą członka rodziny;
10)
datę powstania statusu członka rodziny;
11)
datę zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego;
12)
datę wygaśnięcia statusu członka rodziny;
13)
datę wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego;
14)
dane osoby podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu zgłaszającej członka rodziny, określone w § 2 ust. 1 pkt 1 lit. b, c oraz f;
15)
dane płatnika składek na ubezpieczenie zdrowotne określone w § 2 ust. 1 pkt 2 lit. a oraz d.
