1)
osoby podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu:
a) wskazanie oddziału wojewódzkiego Funduszu,
b) nazwisko i imię,
c) datę urodzenia,
d) adres zamieszkania, a w przypadku gdy osoba ta nie ma na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej miejsca zamieszkania – adres czasowego miejsca pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
e) numer PESEL, a w przypadku gdy osoba ta nie posiada numeru PESEL – serię i numer dowodu osobistego, paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość,
f) wskazanie płci,
g) kod tytułu ubezpieczenia,
h) datę powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego,
i) datę zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego;
a) wskazanie oddziału wojewódzkiego Funduszu,
b) nazwisko i imię,
c) datę urodzenia,
d) adres zamieszkania, a w przypadku gdy osoba ta nie ma na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej miejsca zamieszkania – adres czasowego miejsca pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
e) numer PESEL, a w przypadku gdy osoba ta nie posiada numeru PESEL – serię i numer dowodu osobistego, paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość,
f) wskazanie płci,
g) kod tytułu ubezpieczenia,
h) datę powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego,
i) datę zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego;
2)
płatnika składek na ubezpieczenie zdrowotne:
a) numer NIP,
b) numer REGON,
c) numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego, paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, jeżeli płatnikowi składek nie nadano numerów NIP lub REGON,
d) nazwę skróconą, a w przypadku płatników składek osób fizycznych nieposiadających nazwy skróconej – imię i nazwisko.
a) numer NIP,
b) numer REGON,
c) numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego, paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, jeżeli płatnikowi składek nie nadano numerów NIP lub REGON,
d) nazwę skróconą, a w przypadku płatników składek osób fizycznych nieposiadających nazwy skróconej – imię i nazwisko.