Załączniki do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji
z dnia 29 czerwca 2020 r. (poz. 1194)
Załącznik nr 1
Zakres danych oraz oświadczenia wymagane we wniosku o potwierdzenie profilu zaufanego:
1) dane dotyczące osoby wnioskującej:
a) imię (imiona),
b) nazwisko,
c) numer PESEL,
d) identyfikator użytkownika,
e) identyfikator profilu zaufanego,
f) adres poczty elektronicznej,
g) numer telefonu komórkowego,
h) wybrane czynniki uwierzytelniania;
2) oświadczenia osoby wnioskującej, że:
a) dane zawarte we wniosku są prawdziwe i aktualne,
b) zapewni poufność danych, które mogłyby być wykorzystane do identyfikacji i uwierzytelnienia w systemie teleinformatycznym przy użyciu profilu zaufanego lub złożenia podpisu zaufanego przez osoby trzecie,
c) nie udostępni konta profilu zaufanego osobom trzecim,
d) niezwłocznie unieważni profil zaufany w przypadku utraty częściowej lub całkowitej kontroli nad tym profilem;
3)* miejscowość i data oraz czytelny podpis osoby wnioskującej;
4)* adnotacje osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego:
a) dane dotyczące punktu potwierdzającego:
− nazwa punktu potwierdzającego,
− znak sprawy nadany w punkcie potwierdzającym,
b) dane dotyczące osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego:
− imię (imiona),
− nazwisko,
− stanowisko służbowe,
c) w przypadku stwierdzania tożsamości osoby wnioskującej na podstawie dokumentu tożsamości niezawierającego numeru PESEL, jeżeli na jego podstawie stwierdzono tożsamość osoby wnioskującej – dane dotyczące tego dokumentu tożsamości:
− kraj wydania,
− rodzaj,
− numer,
d) informacje dotyczące potwierdzenia profilu zaufanego:
− miejscowość i data,
− czas potwierdzenia (godzina i minuta),
− czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego,
e) informacje o niepotwierdzeniu profilu zaufanego:
− przyczyna niepotwierdzenia,
− miejscowość i data,
− czas (godzina i minuta),
− czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego,
f) inne lub uzupełniające adnotacje.
__________
* Dotyczy potwierdzenia profilu zaufanego w punkcie potwierdzającym.
Załącznik nr 2
Zakres danych wymagany we wniosku o potwierdzenie profilu zaufanego w sposób, o którym mowa w art. 20cb ustawy:
1) dane dotyczące osoby wnioskującej:
a) imię (imiona),
b) nazwisko,
c) numer PESEL,
d) identyfikator użytkownika,
e) identyfikator profilu zaufanego,
f) adres poczty elektronicznej,
g) numer telefonu komórkowego,
h) wybrane czynniki uwierzytelniania;
2) dane dotyczące punktu potwierdzającego:
a) nazwa punktu potwierdzającego,
b) znak sprawy nadany w punkcie potwierdzającym;
3) dane dotyczące osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego w sposób, o którym mowa w art. 20cb ustawy:
a) imię (imiona),
b) nazwisko;
4) w przypadku potwierdzenia profilu zaufanego w sposób, o którym mowa w art. 20cb ustawy:
a) data,
b) czas potwierdzenia (godzina i minuta);
5) w przypadku odrzucenia wniosku o potwierdzenie profilu zaufanego w sposób, o którym mowa w art. 20cb ustawy:
a) data,
b) przyczyna odrzucenia;
6) inne lub uzupełniające adnotacje.
Załącznik nr 3
Zakres danych oraz oświadczenia wymagane we wniosku o przedłużenie ważności profilu zaufanego:
1) dane dotyczące osoby wnioskującej:
a) imię (imiona),
b) nazwisko,
c) numer PESEL,
d) identyfikator użytkownika,
e) identyfikator profilu zaufanego,
f) adres poczty elektronicznej,
g) numer telefonu komórkowego,
h) wybrane czynniki uwierzytelniania;
2) oświadczenia osoby wnioskującej, że:
a) dane zawarte we wniosku są prawdziwe i aktualne,
b) zapewni poufność danych, które mogłyby być wykorzystane do identyfikacji i uwierzytelnienia w systemie teleinformatycznym przy użyciu profilu zaufanego lub złożenia podpisu zaufanego przez osoby trzecie,
c) nie udostępni konta profilu zaufanego osobom trzecim,
d) niezwłocznie unieważni profil zaufany w przypadku utraty częściowej lub całkowitej kontroli nad tym profilem;
3)* miejscowość i data oraz czytelny podpis osoby wnioskującej;
4) * adnotacje osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego:
a) dane dotyczące punktu potwierdzającego:
− nazwa punktu potwierdzającego,
− znak sprawy nadany w punkcie potwierdzającym,
b) dane dotyczące osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego:
− imię (imiona),
− nazwisko,
− stanowisko służbowe,
c) informacje dotyczące przedłużenia profilu zaufanego:
− miejscowość i data,
− czas przedłużenia (godzina i minuta),
− czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego,
d) informacje o niedokonaniu przedłużenia profilu zaufanego:
− przyczyna niedokonania przedłużenia,
− miejscowość i data,
− czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego,
e) inne lub uzupełniające adnotacje.
__________
* Dotyczy potwierdzenia profilu zaufanego w punkcie potwierdzającym.
Załącznik nr 4
Zakres danych oraz oświadczenia wymagane we wniosku o unieważnienie profilu zaufanego:
1) dane dotyczące osoby wnioskującej:
a) imię (imiona),
b) nazwisko,
c) numer PESEL,
d) identyfikator użytkownika,
e) identyfikator profilu zaufanego;
2) oświadczenie osoby wnioskującej, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe i aktualne;
3) * miejscowość i data oraz czytelny podpis osoby wnioskującej;
4)* adnotacje osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego:
a) dane dotyczące punktu potwierdzającego:
− nazwa punktu potwierdzającego,
− znak sprawy nadany w punkcie potwierdzającym,
b) dane dotyczące osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego:
− imię (imiona),
− nazwisko,
− stanowisko służbowe,
c) informacje dotyczące wniosku o unieważnienie profilu zaufanego:
− data złożenia wniosku,
− czas złożenia wniosku (godzina i minuta),
d) informacje dotyczące unieważnienia profilu zaufanego:
− miejscowość i data,
− czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego,
e) inne lub uzupełniające adnotacje.
__________
* Dotyczy potwierdzenia profilu zaufanego w punkcie potwierdzającym.