Z A Ł Ą C Z N I K I
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
.....................1
Karta czynności dozoru
.................................................................................
imię i nazwisko kuratora zawodowego/społecznego*
w sprawie: Doz. .............................................. dot. dozorowanego: ..................................
Data, godzinarozpoczęciai zakończenia, miejscei rodzajczynności(wizyta zapowiedziana/ niezapowiedziana*, kontakt w m. zam. dozorowanego/w innym miejscu* (jakim), rodzaj kontaktu: osobisty/ telefoniczny*, rodzaj rozmowy (informacyjna, ostrzegawcza, porada), osoba rozmówcy, inne źródło informacji (jakie)) |
Uzyskane informacje oraz ustalenia(uzyskane dokumenty i informacje, ewentualne uwagi lub oświadczenia dozorowanego) |
Uwagi własne(uwagi i zamierzenia w zakresie sprawowania dozoru) |
1 |
2 |
3 |
|
Realizacja obowiązku probacyjnego: |
|
..................................................................
(data i podpis kuratora społecznego/zawodowego*)
Ewentualne uwagi i polecenia kuratora zawodowego:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.......................................................................................
(data, pieczęć i podpis kuratora zawodowego akceptującego wpis)
______________________________
1 Należy wpisać kolejny numer strony (karty) w teczce dozoru.
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
..............................................., dnia .............................
(miejscowość) (data)
........................Zespół Kuratorskiej Służby Sądowej |
1 |
D................................................................... |
Sądu Rejonowego w.................................................... |
|
(numer porządkowy wykazu D) |
kurator sądowy ............................................................. |
|
Doz............................................................... |
(imię i nazwisko kuratora sporządzającego sprawozdanie) |
|
(numer porządkowy wykazu Doz.) |
Sprawozdanie z objęcia/przebiegu/zakończenia dozoru2
......................................................................................
|
.........
|
Wyrok/Postanowienie SR/SO2
|
(imię i nazwisko osoby oddanej pod dozór)
|
|
w .............................. sygn. akt ..........................
|
............................................. PESEL ............................
|
|
1. kara pozbawienia wolności3
w wymiarze ................... miesięcy/lat2
z warunkowym zawieszeniem na ................ lat.
|
(miejsce i data urodzenia)
|
|
.......................................................................................
|
|
2. warunkowe umorzenie postępowania
|
(adres, miejsce zamieszkania lub aktualnego pobytu)
|
|
na okres próby ............... lat.
|
.......................................................................................
|
|
3. warunkowe przedterminowe zwolnienie
|
(data i miejsce nawiązania pierwszego kontaktu z dozorowanym)
|
|
na okres próby ................ lat.
|
|
|
Data zakończenia dozoru .........................................4
|
I. Diagnoza osobopoznawcza i środowiskowa5
1) Zatrudnienie
(Aktualne i poprzednie miejsca pracy, charakter wykonywanej pracy, stabilność zatrudnienia, wysokość zarobków, w przypadku bezrobotnego - przyczyny
bezrobotności i podjęte starania w celu uzyskania zatrudnienia, w przypadku osób uczących się - informacje dotyczące przebiegu nauki)*
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
2) Wykształcenie, kwalifikacje i umiejętności zawodowe
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
__________________
1 W razie powierzenia sprawowania dozoru stowarzyszeniu, organizacji lub instytucji w ramce należy wpisać nazwę statutową,
a w miejscu kuratora sądowego - imię i nazwisko wyznaczonego przedstawiciela. Zamiast numeru ewidencyjnego Doz. należy wpisać
nadany przez podmiot sprawujący dozór numer porządkowy.
2 Niepotrzebne skreślić lub usunąć, w razie wypełniania formularza w edytorze tekstów.
3 Niepotrzebne punkty w ramce od 1 do 3 należy skreślić lub usunąć, w razie wypełniania formularza w edytorze tekstów.
4 Data wynikająca z okresu, na który orzeczono dozór, liczonego od daty uprawomocnienia się orzeczenia.
5 W razie sporządzania sprawozdania z przebiegu i z zakończenia dozoru w punktach od 1 do 12, jeżeli stwierdzono, że pewne okolicz-
ności lub cechy nie uległy zmianie, można odnotować: "inne bez zmian".
* W nawiasie podano przykładowe istotne elementy związane z realizacją celów dozoru.
3) Stan majątkowy
(Źródła utrzymania dozorowanego i członków jego rodziny, dochody, istotne składniki majątkowe, zobowiązania, prowadzone postępowania egzekucyjne,
otrzymywane zasiłki, zapomogi i pomoc społeczna)*
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4) Warunki mieszkaniowe
(Tytuł do mieszkania, powierzchnia, liczba pomieszczeń, koszty utrzymania, wyposażenie, stan techniczny mieszkania, liczba osób w mieszkaniu)*
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
5) Stosunki i środowisko rodzinne
(Struktura rodziny i jej model: pełna, po rozwodzie, konkubinat, liczba dzieci, inne osoby wspólnie zamieszkujące, stopień pokrewieństwa, wzajemne
relacje, więzi emocjonalne, ewentualne konflikty, rodzaje zjawisk patologicznych występujących w rodzinie, ewentualne zobowiązania alimentacyjne
i ingerencje sądu w sposób wykonywania władzy rodzicielskiej, krótki opis struktury i środowiska rodziny, w której wychowywał się dozorowany –
ewentualne patologie)*
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
6) Tryb i styl życia
(Zachowania w środowisku znajomych, kolegów, przyjaciół, krótki opis tego środowiska, ewentualna karalność członków tego środowiska, ewentualna
pozycja w grupie i akceptacja w gronie rówieśniczym, sposób spędzania wolnego czasu, zainteresowania i hobby)*
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
7) Inteligencja
(Rozwój umysłowy, kultura osobista, wrażliwość na sztukę i kulturę, horyzonty myślowe, zdolność przewidywania konsekwencji, ewentualne zaburzenia
umysłowe)*
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
8) Osobowość
(Samopoczucie, samoocena, asertywność, zdolność do samokontroli, okazywanie emocji, uczuciowość, empatia, skrupuły, poczucie winy, poczucie
własnej wartości, stabilność emocjonalna, poczucie szczęścia, sukcesu życiowego, ewentualne zaburzenia emocjonalne, egocentryzm, podejrzliwość,
agresja - nasilenie postaw agresywnych, temperament, otwartość w stosunkach międzyludzkich, stosunek do autorytetu)*
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
9) Postawa i sposób myślenia
(Sposób myślenia i zachowania się, podatność na wpływy, zdolność do zmiany zachowań i postaw, motywacja do zmian, plany na przyszłość, skłonność
do kłamstwa)*
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
10) Stosunek do czynu i orzeczenia sądu
(Stosunek do popełnionego przestępstwa, pokrzywdzonych, dozoru, kuratora sądowego, nałożonych obowiązków)*
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
11) Stan zdrowia
(Aktualny stan zdrowia, wpływ stanu zdrowia na wykonanie obowiązków, w przypadku osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności - jego charakter
i okres)*
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
12) Uzależnienia
(Używanie alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych, środków pobudzających, sterydów anabolicznych i innych tego typu środków, używanie leków w celach odurzających i psychoaktywnych, ewentualne uzależnienia, stopień uzależnienia, leczenie w placówce specjalistycznej lub uczestnictwo w innych formach terapii związanej z uzależnieniem, dostępne opinie lekarskie, postępowania sądowe w sprawach dotyczących leczenia osób uzależnionych od alkoholu, należy także podać numer wykazu "Alk" i "Alkk")*
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
II. Dotychczasowa karalność, orzeczone kary i środki karne6
(W przypadku osób młodocianych - zastosowane środki wychowawcze lub poprawcze)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
III. Prowadzone postępowania karne w czasie dozoru
(Istotne czynności procesowe podejmowane w innych sprawach w czasie dozoru oraz wyroki orzeczone w czasie trwania dozoru w postępowaniu karnym
i w sprawach o wykroczenia)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
IV. Przebieg dotychczasowych dozorów i nadzorów
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
V. Zamierzenia readaptacyjne
Plan/realizacja planu7 pracy z dozorowanym
1. Terminy i sposoby realizacji przez dozorowanego obowiązków
(Rodzaje orzeczonych obowiązków, określenie terminów i sposobów ich realizacji)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
2. Metody prowadzenia dozoru i kontroli zachowania dozorowanego
(Ewentualne potrzeby w zakresie modyfikacji obowiązków w okresie próby)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
3. Częstotliwość kontaktów z dozorowanym
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
______________________
6 W razie sporządzania sprawozdania z przebiegu i z zakończenia dozoru w pkt II, III i IV, jeżeli stwierdzono, że okoliczności nie uległy
zmianie, można odnotować stwierdzenie: "bez zmian".
7 Niepotrzebne skreślić lub usunąć, w razie wypełniania formularza w edytorze tekstów.
4. Możliwości realizacji dozoru i kontroli zachowania dozorowanego i przeszkody, które utrudniają tę realizację
(Główne problemy związane z kontrolą i resocjalizacją dozorowanego, sposoby ich rozwiązania, przewidywane trudności w sprawowaniu dozoru)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
5. Inne planowane czynności w stosunku do dozorowanego
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
VI. Ocena postępów resocjalizacji i wykonania obowiązków
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
VII. Potrzeba ustanowienia, rozszerzenia, zmiany lub zwolnienia z orzeczonych obowiązków
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
VIII. Wniosek o zakwalifikowanie dozorowanego do grupy ryzyka8
|
|
|
(Wniosek wraz z krótkim uzasadnieniem)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
|
_______________________
8 W ramce wpisuje się grupę ryzyka, do której należy zakwalifikować dozorowanego: A, B albo C. Nie dotyczy sprawozdania z zakoń-
czenia dozoru.
IX. Źródła informacji o dozorowanym i jego środowisku
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.............................................
(podpis i pieczęć kuratora/przedstawiciela
sporządzającego sprawozdanie)
X. Ewentualne uwagi i zarządzenia kuratora zawodowego, kierownika zespołu lub sędziego
(Ewentualne uwagi, zarządzenia oraz akceptacja wniosku z pkt VIII bądź zmiana grupy, w razie braku akceptacji)
.................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
.................................................
|
(podpis kuratora zawodowego9/
przedstawiciela)
|
(podpis kierownika zespołu10)
|
(podpis sędziego)
|
________________
9 W przypadku gdy dozór jest prowadzony przez kuratora społecznego.
10 W przypadku gdy dozór jest prowadzony przez kuratora sądowego.
* W nawiasie podano przykładowe istotne elementy związane z realizacją celów dozoru.