Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości w sprawie określenia wzoru europejskiego nakazu ochrony

     Na podstawie art. 611w § 7 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości

z dnia 13 stycznia 2015 r. (poz. 123)

WZÓR

EUROPEJSKI NAKAZ OCHRONY

Informacje zamieszczone w niniejszym formularzu należy traktować z zachowaniem należytej poufności.

Państwo wydające:

Państwo wykonujące:

a) Informacje o osobie podlegającej ochronie:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny):

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adresy/miejsca pobytu:

– państwie wydającym:

– w państwie wykonującym:

– w innym miejscu:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

Czy osoba podlegająca ochronie otrzymała bezpłatną pomoc prawną w państwie wydającym (jeżeli można uzyskać

taką informację bez dokonywania dalszych ustaleń)?

 Tak.

 Nie.

 Nie wiadomo.

W przypadku gdy osoba podlegająca ochronie jest małoletnia lub ubezwłasnowolniona, informacje dotyczące opiekuna

lub przedstawiciela danej osoby:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Adres służbowy:

b) Osoba podlegająca ochronie postanowiła zamieszkać lub już mieszka w państwie wykonującym albo postanowiła

przebywać lub już przebywa w wykonującym państwie członkowskim.

Data, od której osoba podlegająca ochronie planuje mieszkać lub przebywać w państwie wykonującym (jeżeli jest

znane):

Okres(y) pobytu (jeżeli są znane):

c) Czy osobie podlegającej ochronie lub osobie stwarzającej zagrożenie udostępniono jakiekolwiek urządzenia techniczne

w celu wykonania środka ochrony:

 Tak; proszę zamieścić krótki opis wykorzystanych urządzeń:

 Nie.

d) Właściwy organ, który wydał europejski nakaz ochrony:

Oficjalna nazwa:

Pełny adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Dane osoby (osób) kontaktowej(-wych)

Nazwisko:

Imię (imiona):

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Adres poczty elektronicznej (jeżeli znany):

Języki, w których można się komunikować:

e) Opis środka ochrony, na podstawie którego wydany został europejski nakaz ochrony:

Środek został przyjęty w dniu (data: w formacie dd-mm-rrrr):

Środek ochrony stał się wykonalny w dniu (data: w formacie dd-mm-rrrr):

Sygnatura decyzji dotyczącej środka ochrony (jeżeli jest dostępna):

Organ, który przyjął środek ochrony:

f) Streszczenie faktów i opis okoliczności, w tym w stosownym przypadku kwalifikacja przestępstwa, które doprowadziły

do nałożenia środka ochrony, o którym mowa w lit. e powyżej:

g) Informacje o zakazach lub ograniczeniach nałożonych za pomocą środka ochrony na osobę stwarzającą zagrożenie:

– Charakter zakazu(-zów) lub ograniczenia(-eń) (można zaznaczyć więcej niż jeden punkt):

 zakaz przebywania w niektórych lokalizacjach, miejscach lub określonych obszarach, na których mieszka lub

które odwiedza osoba podlegająca ochronie;

– jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę dokładnie wskazać, w których lokalizacjach, miejscach lub określonych

obszarach nie wolno przebywać osobie stwarzającej zagrożenie:

 zakaz lub ograniczenie wszelkich form kontaktu z osobą podlegającą ochronie, w tym kontaktów telefonicznych,

elektronicznych, korespondencyjnych, faksowych czy innych;

– jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę przedstawić odpowiednie informacje:

 zakaz lub ograniczenie zbliżania się do osoby podlegającej ochronie na odległość mniejszą niż określona;

– jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę dokładnie wskazać, na jaką odległość osoba stwarzająca zagrożenie

może zbliżyć się do osoby podlegającej ochronie:

– Proszę wskazać, jaki okres ważności ma(ją) powyższy(-sze) zakaz(y) lub ograniczenie(-nia) nałożone na osobę

stwarzającą zagrożenie:

– Określenie wymiaru sankcji (jeżeli ma zastosowanie) w razie naruszenia zakazu lub ograniczenia:

h) Informacje o osobie stwarzającej zagrożenie, na którą nałożono zakaz(y) lub ograniczenie(-nia) wymienione w lit. g:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy):

Pseudonim(y) (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny):

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adresy/miejsca pobytu:

– w państwie wydającym:

– w państwie wykonującym:

– w innym miejscu:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

Proszę podać następujące informacje, jeżeli są dostępne:

– Rodzaj i numer dokumentu(-tów) tożsamości danej osoby (dowodu osobistego, paszportu):

Czy osoba stwarzająca zagrożenie otrzymała bezpłatną pomoc prawną w państwie wydającym (jeżeli można uzyskać

taką informację bez dokonywania dalszych ustaleń)?

 Tak.

 Nie.

 Nie wiadomo.

i) Inne okoliczności, które mogłyby mieć wpływ na ocenę niebezpieczeństwa potencjalnie zagrażającego osobie podlegającej

ochronie (informacje fakultatywne):

j) Inne przydatne informacje (takie jak, w razie dostępności i konieczności, informacje o innych państwach, gdzie podjęto

uprzednio środki ochrony w odniesieniu do tej samej osoby podlegającej ochronie):

k) Proszę wypełnić:

 wyrok, w rozumieniu art. 2 decyzji ramowej 2008/947/WSiSW, został już przekazany innemu państwu członkowskiemu

– Jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę podać dane kontaktowe właściwego organu, któremu przekazano wyrok:

 decyzja w sprawie środków nadzoru, w rozumieniu art. 4 decyzji ramowej 2009/829/WSiSW, została już przekazana

innemu państwu członkowskiemu

– Jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę podać dane kontaktowe właściwego organu, któremu przekazano decyzję

w sprawie środków nadzoru;

Podpis w imieniu organu wystawiającego europejski nakaz ochrony lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający

zgodność treści nakazu z prawdą:

Imię i nazwisko:

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Data:

Sygnatura akt (jeżeli znana):

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):