Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 5 listopada 2019 r. (poz. 2304)
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
............................................................
(pieczęć lub nadruk1) podmiotu wydającego orzeczenie)
ORZECZENIE LEKARSKIE
................../................
(numer) (rok)
W wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego oraz po uwzględnieniu opinii psychologa,
na podstawie § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się o wydanie albo posiadających licencję detektywa (Dz. U. Nr 251, poz. 1511)
stwierdzam, że
Pan/Pani
...................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) ...................................................................................................................................................
zam. ...............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
1) posiada zdolność psychiczną do wykonywania czynności w zakresie usług detektywistycznych2);
2) nie posiada zdolności psychicznej do wykonywania czynności w zakresie usług detektywistycznych2).
Termin następnego badania: ...........................................................
................................. …………………………........................
(miejscowość, data) (podpis i pieczątka lub nadruk3)lekarza psychiatry)
______________
1)Pieczęć lub nadruk obejmują: nazwę (firmę), adres, numer telefonu, REGON i NIP podmiotu wydającego orzeczenie.
2)Niepotrzebne skreślić.
3)Pieczątka lub nadruk obejmują: imię i nazwisko, posiadaną specjalizację (II stopień specjalizacji w dziedziniepsychiatrii lub tytuł specjalisty w dziedzinie psychiatrii) oraz numer prawa wykonywania zawodu lekarza.
Pouczenie:
Od niniejszego orzeczenia osobie badanej oraz komendantowi wojewódzkiemu Policji właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej przysługuje prawo wniesienia odwołania wraz z uzasadnieniem do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, a w przypadku gdy orzeczenie zostało wydane przez lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy – do instytutu badawczego w dziedzinie medycyny pracy w …………………………… . Odwołanie składa się w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia, za pośrednictwem lekarza, który wydał niniejsze orzeczenie.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
............................................................
(pieczęć lub nadruk1) podmiotu wydającego orzeczenie)
ORZECZENIE LEKARSKIE
................../................
(numer) (rok)
W wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego oraz po uwzględnieniu opinii lekarza psychiatry i psychologa, na podstawie § 5 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się o wydanie albo posiadających licencję detektywa (Dz. U. poz. 1511, z późn. zm.)
stwierdzam, że
Pan/Pani
...................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) ...................................................................................................................................................
zam. ...............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
1) posiada zdolność psychiczną do wykonywania czynności w zakresie usług detektywistycznych2);
2) nie posiada zdolności psychicznej do wykonywania czynności w zakresie usług detektywistycznych2).
Termin następnego badania: ...........................................................
................................. …………………………….…........................
(miejscowość, data) (podpis i pieczątka lub nadruk3)lekarza psychiatry)
______________
1)Pieczęć lub nadruk obejmują: nazwę (firmę), adres, numer telefonu, REGON i NIP podmiotu wydającego orzeczenie.
2) Niepotrzebne skreślić.
3) Pieczątka lub nadruk odpowiadające wzorowi pieczęci lekarza przeprowadzającego badania profilaktyczne,
określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 229 § 8 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2019 r. poz. 1040, z późn. zm.).
Pouczenie:
Od niniejszego orzeczenia osobie badanej oraz komendantowi wojewódzkiemu Policji właściwemu ze
względu na miejsce zamieszkania osoby badanej przysługuje prawo wniesienia odwołania wraz z uzasadnieniem do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, a w przypadku gdy orzeczenie zostało wydane przez lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy – do instytutu badawczego w dziedzinie medycyny pracy w …………………………… . Odwołanie składa się w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia, za pośrednictwem lekarza, który wydał niniejsze orzeczenie.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR
............................................................
(pieczęć lub nadruk1) podmiotu wydającego orzeczenie)
ORZECZENIE LEKARSKIE
................../................
(numer) (rok)
W wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego i psychologicznego, na podstawie § 7 ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się o wydanie albo posiadających licencję detektywa (Dz. U.
poz. 1511, z późn. zm.)
stwierdzam, że
Pan/Pani
...................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) ...................................................................................................................................................
zam. ...............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
1) posiada zdolność psychiczną do wykonywania czynności w zakresie usług
detektywistycznych 2);
2) nie posiada zdolności psychicznej do wykonywania czynności w zakresie usług
detektywistycznych 2).
Termin następnego badania 3): ………………….
................................. …………………………….…........................
(miejscowość, data) (podpis i pieczątka lub nadruk4)lekarza psychiatry)
Niniejsze orzeczenie jest ostateczne.
______________
1) Pieczęć lub nadruk obejmują: nazwę (firmę), adres, numer telefonu, REGON i NIP podmiotu wydającego orzeczenie.
2) Niewłaściwe skreślić.
3) Wpisać w przypadku, gdy orzeczenie stwierdza posiadanie zdolności do wykonywania czynności w zakresie usług detektywistycznych.
4) Pieczątka lub nadruk odpowiadające wzorowi pieczęci lekarza przeprowadzającego badania profilaktyczne, określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 229 § 8 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2019 r. poz. 1040, z późn. zm.).