1)
nazwę oraz adres zamawiającego;
2)
określenie przedmiotu umowy koncesji oraz jej wielkości lub zakresu;
3)
uzasadnienie zamiaru zawarcia umowy koncesji bez uprzedniej publikacji ogłoszenia o koncesji w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej lub zamieszczenia ogłoszenia o koncesji w Biuletynie Zamówień Publicznych;
4)
nazwę albo imię i nazwisko, siedzibę albo miejsce zamieszkania, jeżeli jest miejscem wykonywania działalności wykonawcy, z którym zamawiający zamierza zawrzeć umowę koncesji.