1)
datę i miejsce sporządzenia notatki;
2)
datę i godzinę rozpoczęcia i zakończenia kontroli;
3)
imię i nazwisko, datę urodzenia oraz obywatelstwo kontrolowanego cudzoziemca;
4)
miejsce pobytu i adres zamieszkania cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
5)
wynik kontroli;
6)
podpis funkcjonariusza lub pracownika sporządzającego notatkę;
7)
imię i nazwisko tłumacza, w przypadku gdy brał udział w przeprowadzaniu kontroli.