1.
Wniosek zawiera:
1)
dane pacjenta:
a) imię i nazwisko,
b) datę urodzenia,
c) numer PESEL albo serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli posiada;
a) imię i nazwisko,
b) datę urodzenia,
c) numer PESEL albo serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli posiada;
2)
imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego, jeżeli dotyczy;
3)
imiona i nazwiska wszystkich spadkobierców, jeżeli dotyczy;
4)
wskazanie, który ze spadkobierców reprezentuje pozostałych w postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e wojewódzkie komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, ust. 1, jeżeli dotyczy;
5)
adres do doręczeń;
6)
dane podmiotu leczniczego prowadzącego szpital:
a) firmę,
b) adres siedziby oraz adres szpitala, jeżeli dotyczy;
a) firmę,
b) adres siedziby oraz adres szpitala, jeżeli dotyczy;
7)
uzasadnienie wniosku zawierające uprawdopodobnienie zdarzenia, którego następstwem było zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta, o których mowa w art. 67a zdarzenie medyczne, ust. 1, oraz szkody majątkowej lub niemajątkowej;
8)
wskazanie, czy przedmiotem wniosku jest zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta, o których mowa w art. 67a zdarzenie medyczne, ust. 1;
9)
propozycję wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia, nie wyższą niż określona w art. 67k orzeczenie o zdarzeniu medycznym a obowiązki ubezpieczyciela, ust. 7.
2.
Do wniosku dołącza się:
1)
dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku;
2)
potwierdzenie uiszczenia opłaty, o której mowa w ust. 3;
3)
postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku w przypadku, o którym mowa w art. 67b postępowanie w sprawach o ustalenie zdarzenia medycznego, ust. 1 pkt 2, oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w przypadku złożenia wniosku przez co najmniej jednego z nich.
3.
Złożenie wniosku podlega opłacie w wysokości 200 zł. Opłata podlega zaliczeniu na poczet kosztów postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.
4.
Opłatę, o której mowa w ust. 3, uiszcza się na rachunek właściwego urzędu wojewódzkiego.
5.
Wniosek niekompletny lub nienależycie opłacony jest zwracany bez rozpatrzenia podmiotowi składającemu wniosek.
6.
Kompletny i należycie opłacony wniosek wojewódzka komisja do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e wojewódzkie komisje do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, ust. 1, przekazuje niezwłocznie kierownikowi podmiotu leczniczego prowadzącego szpital, z działalnością którego wiąże się wniosek, oraz ubezpieczycielowi, o którym mowa w art. 67i posiedzenia wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, ust. 2 pkt 2. Kierownik tego podmiotu i ubezpieczyciel przedstawiają stanowisko w terminie 30 dni od dnia otrzymania wniosku wraz z dowodami na poparcie swojego stanowiska. Nieprzedstawienie stanowiska jest równoznaczne z akceptacją wniosku w zakresie dotyczącym okoliczności w nim wskazanych oraz proponowanej wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia.
