1.
Wniosek o dodatek dopełniający zawiera:
1)
dane osoby ubiegającej się o dodatek dopełniający:
a) imię i nazwisko,
b) datę urodzenia,
c) numer PESEL albo, jeżeli nie nadano tego numeru, serię i numer dowodu osobistego lub numer paszportu,
d) adres miejsca zamieszkania,
e) adres miejsca pobytu lub ostatniego miejsca zamieszkania – w przypadku osoby nieposiadającej adresu miejsca zamieszkania,
f) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania;
a) imię i nazwisko,
b) datę urodzenia,
c) numer PESEL albo, jeżeli nie nadano tego numeru, serię i numer dowodu osobistego lub numer paszportu,
d) adres miejsca zamieszkania,
e) adres miejsca pobytu lub ostatniego miejsca zamieszkania – w przypadku osoby nieposiadającej adresu miejsca zamieszkania,
f) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania;
2)
podpis osoby ubiegającej się o dodatek dopełniający lub jej przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika.
2.
Do wniosku należy dołączyć:
1)
zaświadczenie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza leczącego nie wcześniej niż miesiąc przed dniem złożenia wniosku;
2)
posiadaną dokumentację medyczną z przebiegu leczenia.
