1.
Wybór, o którym mowa w art. 28 uchylony ust. 1 i 1a, świadczeniobiorca potwierdza oświadczeniem woli, zwanym dalej „deklaracją wyboru”, będącym dokumentem w postaci:
1)
papierowej lub
2)
elektronicznej, opatrzonym kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP w rozumieniu przepisów o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne.
1a.
Dokonanie przez świadczeniobiorcę wyboru, o którym mowa w ust. 1, nie wiąże go w zakresie świadczeniodawcy udzielającego świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.
1b.
Dokonanie przez świadczeniobiorcę wyboru, o którym mowa w ust. 1, może nastąpić za pomocą systemu, o którym mowa w art. 10 System Informacji Medycznej ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.
2.
Deklaracja wyboru zawiera:
1)
dane dotyczące świadczeniobiorcy:
a) imię i nazwisko,
b) nazwisko rodowe,
c) datę urodzenia,
d) płeć,
e) numer PESEL, o ile taki został nadany,
f) miejsce nauki - w przypadku uczniów i studentów,
g) adres zamieszkania,
h) numer telefonu;
a) imię i nazwisko,
b) nazwisko rodowe,
c) datę urodzenia,
d) płeć,
e) numer PESEL, o ile taki został nadany,
f) miejsce nauki - w przypadku uczniów i studentów,
g) adres zamieszkania,
h) numer telefonu;
2)
określenie, który raz w danym roku dokonywany jest wybór;
3)
numer karty ubezpieczenia zdrowotnego - w przypadku ubezpieczonych;
4)
kod oddziału wojewódzkiego Funduszu;
4a)
dane dotyczące świadczeniodawcy, w tym jego nazwę (firmę), siedzibę i miejsce udzielania świadczeń;
5)
imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej lub położnej podstawowej opieki zdrowotnej;
6)
datę dokonania wyboru;
7)
podpis świadczeniobiorcy lub jego opiekuna prawnego;
8)
podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru.
3.
Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej oraz Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, określi, w drodze rozporządzenia, wzory deklaracji wyboru, uwzględniając możliwość wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej udzielających świadczeń u tego samego świadczeniodawcy lub u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami oraz konieczność zapewnienia przejrzystości danych zawartych w deklaracji wyboru.
4.
Świadczeniodawca udzielający świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej jest obowiązany:
1)
udostępnić świadczeniobiorcy deklarację wyboru i sprawdzić poprawność jej wypełnienia;
2)
przed przyjęciem deklaracji wyboru sprawdzić uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej określonych w ustawie.
5.
Wypełnione deklaracje wyboru świadczeniodawca przechowuje w swojej siedzibie, zapewniając ich dostępność świadczeniobiorcom, którzy je złożyli, z zachowaniem wymagań wynikających z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
5a.
W przypadku, o którym mowa w ust. 1b, deklaracje wyboru świadczeniodawca przechowuje w module podstawowym, o którym mowa w art. 14 uchylony ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.
6.
W przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy deklaracje wyboru zachowują ważność w zakresie wyboru świadczeniodawcy do czasu wyboru innego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, położnej podstawowej opieki zdrowotnej lub wyboru nowego świadczeniodawcy.
