1.
Osoba ubiegająca się o wpis do rejestru, która spełnia warunki określone w art. 2 warunki wykonywania zawodu medycznego ust. 1 pkt 1–5, składa wniosek o wpis do rejestru do organu właściwego za pośrednictwem rejestru odrębnie dla każdego wykonywanego zawodu medycznego.
2.
Wniosek o wpis do rejestru zawiera:
1)
nazwę zawodu medycznego, którego wniosek dotyczy;
2)
imię (imiona) i nazwisko;
3)
numer PESEL;
4)
obywatelstwo (obywatelstwa);
5)
adres miejsca zamieszkania;
6)
numer telefonu do kontaktu i adres poczty elektronicznej;
7)
nazwę i adres miejsca wykonywania zawodu medycznego oraz:
a) NIP lub
b) REGON, lub
c) numer księgi rejestrowej z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 100 wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, lub
d) unikalny identyfikator apteki lub punktu aptecznego, o którym mowa w art. 107 rejestry prowadzone przez wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne
– jeżeli dotyczy;
a) NIP lub
b) REGON, lub
c) numer księgi rejestrowej z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 100 wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, lub
d) unikalny identyfikator apteki lub punktu aptecznego, o którym mowa w art. 107 rejestry prowadzone przez wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne
– jeżeli dotyczy;
8)
nazwę i adres ukończonej szkoły lub uczelni;
9)
datę rozpoczęcia kształcenia zakończonego wydaniem dokumentu, o którym mowa w art. 2 warunki wykonywania zawodu medycznego ust. 1 pkt 5 lit. a;
10)
odwzorowanie cyfrowe dokumentów potwierdzających wykształcenie lub kwalifikacje, o których mowa w art. 2 warunki wykonywania zawodu medycznego ust. 1 pkt 5 lit. a lub c, lub dokumentu, o którym mowa w art. 2 warunki wykonywania zawodu medycznego ust. 1 pkt 5 lit. e;
11)
odwzorowanie cyfrowe zaświadczenia o odbyciu przez technika farmaceutycznego praktyki w aptece, jeżeli dotyczy;
12)
odwzorowanie cyfrowe decyzji w sprawie uznania kwalifikacji zawodowych do wykonywania zawodu regulowanego wydanej na podstawie ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej – w przypadku osoby posiadającej kwalifikacje do wykonywania zawodu medycznego nabyte w państwach, o których mowa w art. 2 warunki wykonywania zawodu medycznego ust. 1 pkt 5 lit. b oraz d, której uznano te kwalifikacje;
13)
odwzorowanie cyfrowe dokumentu potwierdzającego uznanie praktyki zawodowej – w przypadku technika farmaceutycznego, któremu uznano tę praktykę odbytą w państwie innym niż Rzeczpospolita Polska;
14)
poziom wykształcenia;
15)
tytuł zawodowy w przypadku ukończenia studiów;
16)
oświadczenie, o którym mowa w art. 2 warunki wykonywania zawodu medycznego ust. 1 pkt 4, jeżeli dotyczy.
3.
Osoba, o której mowa w ust. 1, jest obowiązana do zawarcia we wniosku o wpis do rejestru klauzuli o następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
4.
Osoba, o której mowa w ust. 1, opatruje wniosek o wpis do rejestru kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.
5.
Minister właściwy do spraw zdrowia udostępnia organowi właściwemu dane, o których mowa w ust. 2, w celu weryfikacji wniosku o wpis do rejestru.
