IV SA/Gl 227/13

Uzasadnienie

Decyzją z dnia [...] r. Nr [...] Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w S. odmówił stwierdzenia u T. K. choroby zawodowej narządu głosu, wymienionej w poz. 15 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869).

W uzasadnieniu powołano się na orzeczenie lekarskie z dnia [...] r. Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu. Wskazano, że rozpoznany u T. K. prosty przewlekły nieżyt błony śluzowej gardła i krtani nie ma cech klinicznego przewlekłego schorzenia narządu głosu spowodowanego nadmiernym wysiłkiem głosowym zatem pomimo obciążenia aparatu mowy związanego z długoletnim wykonywaniem pracy w zawodzie nauczyciela, organ nie znalazł podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej.

T. K. wniosła odwołanie wskazując w nim na swój 27 letni staż pracy jako nauczyciel w przedszkolu, a nadto na wieloletnie pozostawanie pod kontrolą w Poradni Foniatrycznej, gdzie stwierdzono u niej obecność guzków głosowych. Leczenie i rehabilitacja głosu nie przynoszą widocznej poprawy. Wskazała także, że w ciągu pół roku miała być poddana obserwacji w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, jednakże w tym okresie nie wykonano jej żadnych badań, zaś po jego upływie wydano opinię wskazującą na przewlekły nieżyt błony śluzowej gardła i krtani. W związku z tym wniosła o ponowne badanie oraz odniesienie się do jej choroby – guzków głosowych, która zaliczana jest do chorób zawodowych.

Decyzją z dnia [...] r. Nr [...], wydaną na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., art. 235¹ Kodeksu pracy, § 8 i § 11 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869), [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w K. utrzymał w mocy zaskarżone rozstrzygnięcie organu I instancji.

Organ wyjaśnił, że dla stwierdzenia choroby zawodowej niezbędnym jest orzeczenie przez kompetentną placówkę diagnostyczną służby zdrowia istnienia występującego schorzenia jako choroby - zakwalifikowanej przez orzeczników do odpowiedniej pozycji wykazu chorób zawodowych stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów oraz wykazanie związku przyczynowego między środowiskiem pracy a rozpoznaną chorobą tj. wykazanie, że narażenie na czynnik szkodliwy, który wywołał rozpoznane schorzenie miało miejsce w czasie i miejscu pracy w związku z wykonywanym zawodem.

W ramach ustaleń stanu faktycznego wskazano, że T. K. pracowała w narażeniu na nadmierny wysiłek głosowy jako nauczyciel w latach 1979-1980 w Przedszkolu nr [...] w S. (zlikwidowane), w latach 1983-1994 w Przedszkolu Nr [...]w S. (zlikwidowane) i w latach 1994-2006 (urlop zdrowotny 1.09.2003-31.08.2004 i 5.01.2007-30.06.2007) w Przedszkolu Miejskim nr [...] w S. Jednakże lekarze dwóch kompetentnych placówek diagnostycznych, tj. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy Poradni Chorób Zawodowych w S. oraz Przychodni Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. w konkluzjach orzeczeń wykluczyli u badanej istnienie choroby zawodowej narządu głosu. Lekarze WOMP w S. na podstawie przeprowadzonej diagnostyki laryngologicznej i foniatrycznej nie stwierdzili w narządzie głosu zmian patologicznych odpowiadających skutkom przeciążenia w postaci: guzków głosowych twardych, wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych, niedowładu mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Z kolei lekarze IMPiZŚ w S. stwierdzili, iż charakter zmian chorobowych w obrębie narządu głosu nie przedstawia klinicznych cech organicznej patologii wywołanej nadmiernym wysiłkiem głosowym. Organ odwoławczy wyjaśnił nadto, iż został wyczerpany dwustopniowy tryb diagnostyczno-orzeczniczy przewidziany w przepisach rozporządzenia z 30 czerwca 2009 r. w związku z czym nie jest możliwe przeprowadzenie nowych badań lekarskich.

Od wskazanej wyżej decyzji T. K., wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach zarzucając organowi rażące naruszenie przepisów rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, a to § 6 ust. 1, poprzez nieprzeprowadzenie, przy ustalaniu narażenia zawodowego, badań pomocniczych, nieuwzględnienie dokumentacji medycznej, dokumentacji przebiegu pracy oraz oceny narażenia zawodowego; § 6 ust. 2 pkt 5 poprzez nie uwzględnienie, przy ustalaniu narażenia zawodowego sposobu wykonywania pracy przez skarżącą, § 6 ust. 5 pkt 1, 2 i 5 poprzez nie wystąpienie do byłych pracodawców skarżącej o podanie przebiegu i organizacji pracy oraz do lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad skarżącą o ocenę oraz dokumentację medyczną, a nadto nie wystąpienie do jednostki medycznej II stopnia o uzupełnienie wywiadu zawodowego, § 7 ust. 1 poprzez nie przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego, po trwającej 6 miesięcy obserwacji i w konsekwencji wydanie orzeczenia przez jednostkę II stopnia w oparciu o dokumentację medyczną znajdującą się w aktach sprawy, § 8 ust. 2 poprzez nie wystąpienie o dodatkowe uzasadnienie orzeczenia oraz dodatkową konsultację do jednostki II stopnia. Ponadto zarzucono organowi naruszenie art. 7 i 77 k.p.a. poprzez niepodjęcie wszelkich kroków zmierzających do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego w sprawie oraz zebrania w sposób wyczerpujący i rozpatrzenia całego materiału dowodowego. Wobec powyższego wniesiono o uchylenie zapadłych w sprawie decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania oraz zasądzenie kosztów postępowania, w tym zastępstwa procesowego. W uzasadnieniu skargi akcentowano, iż organ nie wziął pod uwagę i nie wyjaśnił powodów zlecenia 6 miesięcznej obserwacji skarżącej. Zaznaczono przy tym, że po półrocznej "obserwacji", która w rzeczywistości nie została przeprowadzona, jednostka II stopnia nie przeprowadziła ponownego badania lekarskiego skarżącej opierając się na dokumentacji medycznej znajdującej się w aktach sprawy. Ponadto wskazano, iż pomimo zgłaszania przez skarżącą w czasie badania oraz pisemnie organowi faktu wieloletniego leczenia na choroby narządu głosu, okoliczności tej nie uwzględniono, zaś orzeczenia lekarskie w żaden sposób nie odnoszą się w kwestii występowania u niej guzków głosowych stwierdzonych przez lekarza laryngologa. Powyższe, zdaniem pełnomocnika, nakazywało wystąpienie do jednostki diagnostycznej o dodatkowe uzasadnienie oraz konsultację.

W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie i podtrzymał stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji oraz argumenty przytoczone w jej uzasadnieniu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 7 grudnia 2010r. sygn. akt IV SA/Gl 229/10 uchylił zaskarżoną decyzję na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270) stwierdzając, że sprawa nie została dostatecznie wyjaśniona, w związku z czym nie dojrzała do merytorycznego rozstrzygnięcia. Odwołując się do brzmienia art. 235² Kodeksu pracy Sąd zauważył, że rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. Innymi słowy choroba zawodowa jest pojęciem prawnym oznaczającym zachorowanie, które pozostaje w związku przyczynowym z pracą. Aby zatem określone schorzenie mogło być uznane za chorobę zawodową muszą być spełnione łącznie dwie przesłanki. Po pierwsze, rozpoznane schorzenie musi odpowiadać chorobie ujętej w wykazie chorób zawodowych, o którym mowa wyżej, a po drugie, winno być spowodowane czynnikami szkodliwymi dla zdrowia występującymi na stanowisku pracy osoby zainteresowanej albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Wystąpienie tych przesłanek lub ich brak organ orzekający obowiązany jest ustalić zgodnie z przepisami Kodeksu postępowania administracyjnego (k.p.a.). Organy sanitarne prowadząc postępowanie w sprawie choroby zawodowej zobowiązane są zatem do przestrzegania wszystkich reguł dotyczących przebiegu postępowania administracyjnego, zwłaszcza zawartych w art. 7 i 77 § 1 k.p.a., które w zakresie ustalania stanu faktycznego przyjmują jako naczelną zasadę prawdy obiektywnej. Rozpoznając zatem sprawę o stwierdzenie choroby zawodowej organ dążyć musi do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Sąd wskazał, ze materiałem dowodowym w sprawie jest w szczególności orzeczenie lekarskie oraz formularz oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Orzeczenie to jest dowodem, o jakim mowa w art. 84 § 1 k.p.a., który zgodnie z art. 80 k.p.a. podlega ocenie organu administracji wydającego na jego podstawie decyzję administracyjną. Oznacza to, że orzeczenie musi być przekonywające i czytelne, a przede wszystkim uzasadnione w taki sposób, by wyjaśnić wszelkie wątpliwości z odniesieniem się nie tylko do wyników badań przeprowadzonych przez daną jednostkę, ale również do dokumentacji medycznej (§ 6 ust. 1 rozporządzenia). Zdaniem Sądu z treści orzeczeń jednostek diagnostycznych nie wynikało, czy lekarze dysponowali dokumentacją medyczną leczenia skarżącej w poradni foniatrycznej a skarżąca wskazała, iż była dwukrotnie operowana laryngologicznie. Oświadczała nadto, że w wyniku przeprowadzonych badań specjalistycznych, stwierdzono u niej występowanie guzków głosowych. Sąd zauważył, że skarżąca została skierowana na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej obejmującej guzki twarde głosowe (poz. 15. 1 wykazu chorób zawodowych stanowiących załącznik do rozporządzenia z 30 lipca 2009 r.). Z orzeczenia jednostki pierwszego stopnia nie wynikało jakiego rodzaju zmiany zostały stwierdzone w obrębie narządu głosu skarżącej. W orzeczeniu tym podano jedynie, iż nie stwierdzono w narządzie głosu zmian patologicznych w postaci schorzeń określonych w poz. 15 wykazu chorób zawodowych. Natomiast orzeczenie Instytutu wskazało na prosty przewlekły nieżyt błony śluzowej gardła i krtani. Przy czym wobec lakonicznego uzasadnienia tego orzeczenia nie było jasne, z jakich powodów skarżąca miała być poddana w Instytucie półrocznej obserwacji, czy po upływie tego okresu była badana w tej jednostce diagnostycznej, a jeżeli tak, to jakie badania zostały przeprowadzone oraz czy przy wydawaniu orzeczenia lekarze dysponowali dokumentacją medyczną leczenia skarżącej w poradni foniatrycznej oraz wynikami przeprowadzonych tam badań specjalistycznych, które w świetle twierdzeń skarżącej stwierdzały u niej obecność guzków głosowych.

Ze wskazań Sądu, co do ponownego rozpoznania sprawy, wynikał obowiązek organu uzupełnienia postępowania we wskazanych powyżej kierunkach.

[...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny decyzją z dnia [...]r. (Nr [...]) uchylił rozstrzygnięcie organu I instancji przekazując sprawę temu organowi do jej ponownego rozpatrzenia z uwzględnieniem wskazań zawartych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 7 grudnia 2010r.

Organ I instancji wystąpił do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w S.o ewentualną weryfikację wydanego przez tę placówkę medyczną orzeczenia z dnia 14 listopada 2008r i uzupełnienie jej treści zgodnie z zaleceniami Sądu tj. wyjaśnienie, jakiego rodzaju zmiany w obrębie narządu głosu stwierdzono u T. K. w wyniku badań przeprowadzonych w postępowaniu orzeczniczym pierwszego szczebla, a także wyjaśnienie czy orzecznicy dysponowali dokumentacją medyczną leczenia poradni foniatrycznej, a w szczególności czy uwzględniono przy wydawaniu orzeczenia lekarskiego wyniki badań specjalistycznych stwierdzające u T. K. obecność guzków w obrębie narządu głosu. Zauważono, że z treści uzasadnienia wydanego orzeczenia lekarskiego placówki pierwszego stopnia nie wynika czy uwzględniono fakt dwukrotnego jej operowania laryngologicznego.

W odpowiedzi na pismo organu Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy Poradnia Chorób Zawodowych w S. wydał orzeczenie uzupełniające o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Przedstawiono w nim, że pacjentka była badana w placówce czterokrotnie. W toku postępowania przeprowadzono pełny wywiad lekarski specjalisty medycyny pracy, specjalisty foniatry i laryngologa oraz zgromadzono dokumentację medyczną z zakresu leczenia dolegliwości foniatrycznych i laryngologicznych, na która składała się kartoteka Zakładu Lecznictwa Ambulatoryjnego Poradnia Otolaryngologiczna w S. z datą jej założenia w dniu 13 listopada 2001r, Karta wypisowa Kliniki Otolaryngologii SPSK w K. z dnia 22 września 2004r. (rozpoznanie – [...]), karta informacyjna leczenia szpitalnego z dnia 27 października 2006r. ze Szpitala Specjalistycznego w J. Oddział Laryngologia z rozpoznaniem [...]. Wyjaśniono, że analiza wpisów lekarskich wskazuje na różnorodność stawianych rozpoznań foniatrycznych i laryngologicznych, co może przemawiać za dysfonią o charakterze fluktuacyjnym, której podłoże najczęściej jest czynnościowe. Wskazano, że w postaci nagrania multimedialnego zarchiwizowano przeprowadzoną diagnostykę laryngologiczną i foniatryczną z oceną laryngostroboskopową krtani przed i po obciążeniu głosu, pomiaru parametrów fonacyjnych głosu oraz komputerową analizę akustyczną głosu. Ponowna analiza całości zgromadzonego materiału orzeczniczego nie pozwala na stwierdzenie u T. K. w obrębie jej narządu głosu ani guzków głosowych twardych, ani wtórnych zmian przerostowych krtani ani niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Podkreślono fakt ustania narażenia zawodowego w 2007r. oraz brak zmian patologicznych odpowiadających skutkom nadmiernego wysiłku głosowego wymienionych w wykazie chorób zawodowych.

W piśmie z dnia 22 sierpnia 2011r. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. w odpowiedzi na skierowane do niego pytanie Powiatowego Inspektora Sanitarnego wyjaśnił, że po ponownym przeanalizowaniu dokumentacji medycznej oraz po przeprowadzeniu dodatkowego badania w dniu 6 lipca 2011r. nie znaleziono podstaw do zmiany treści wydanego dotychczas orzeczenia. Wskazano, że diagnostyka foniatryczna obejmowała wywiad, badanie laryngologiczne – wziernikowe, videostroboskopowe, badanie nosa, krtani i uszu, parametrów akustycznych głosu, próbę zmęczenia głosu, a badania przeprowadziło niezależnie dwóch lekarzy specjalistów. Lekarze dysponowali dokumentacją medyczną, w tym stwierdzającą u badanej guzki głosowe. Nie znalazło to jednak potwierdzenia w badaniach przeprowadzonych w IMP, co może świadczyć o przemijającym charakterze guzków, czyli tzw. guzków miękkich nie figurujących w wykazie chorób zawodowych. Wyjaśniono także, że półroczna obserwacja, której poddano pacjentkę stanowi rutynowe postępowanie w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego i ma na celu obserwację ewentualnej ewolucji zmian chorobowych lub potwierdzenie ich utrwalonego charakteru. Podkreślono, że w wydanym orzeczeniu uwzględniono fakt dwukrotnej operacji laryngologicznej u badanej. Były to operacje myringoplastyki uszu i nie miały wpływu na stan narządu głosu.

W oświadczeniu strony co do zebranych dowodów T. K. stwierdziła, że jednostka badawcza nie zgromadziła całej dokumentacji związanej z przeprowadzonymi badaniami i nie rozpatrzyła całego niezbędnego do właściwego załatwienia sprawy materiału dowodowego. Nie ustalono z jakich powodów miała być poddana sześciomiesięcznej obserwacji w IMP, nie ustalono czy po upływie tego czasu była badana w tej jednostce diagnostycznej. Zespół orzeczniczy zaniechał zestawienia wyników badań z dokumentacją dotyczącą przebiegu zatrudnienia i oceny narażenia zawodowego. Orzeczenie nie odniosło się do dodatkowych badań dokonanych w dniu 6 lipca 2011r. i 22 września 2011r. Wniosła o wydanie decyzji stwierdzającej istnienie podstaw do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu opisanej pod poz. 15 wykazu chorób zawodowych. W kolejnym piśmie zwróciła się o wstrzymanie wydania decyzji do dnia 31 grudnia 2011r ze względu na oczekiwanie na odpowiedź z Instytutu Medycyny Pracy na pytanie, z jakim zwróciła się do palcówki medycznej.

W dniu [...]r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny wydał decyzję Nr [...], w której nie stwierdzono u T. K. choroby zawodowej w postaci przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym.

Organ przedstawił przebieg pracy zawodowej T. K. potwierdzając, że była wykonywana w warunkach zawodowego obciążenia narządu głosu. Powołał się na treść orzeczenia uzupełniającego wydanego przez placówkę diagnostyczną pierwszego szczebla z dnia [...]r., w którym stwierdzono brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej opisanej w poz. 15 wykazu chorób zawodowych, a rozpoznano dysfonię o charakterze funkcjonalnym, której podłoże najczęściej jest czynnościowe. Wykluczono natomiast schorzenia narządu głosu wymienione w wykazie chorób zawodowych w poz. 15. Instytut Medycyny Pracy rozpoznał u badanej prosty przewlekły nieżyt błony śluzowej gardła i krtani.

Organ wskazał, że T. K. poddana była dodatkowym dwóm badaniom w dniach 6 lipca i 5 października 2011r obejmującym diagnostykę foniatryczną, badanie laryngologiczne – wziernikowe, videostroboskopowe, badanie nosa, krtani i uszu, parametrów akustycznych głosu, próbę zmęczenia głosu. Poddana została także rutynowej obserwacji trwającej pół roku celem prześledzenia ewolucji rozpoznanych zmian chorobowych i ewentualnego potwierdzenia ich utrwalonego charakteru. Jednostki orzecznicze dysponowały całością dokumentacji medycznej dostarczonej przez zainteresowaną oraz ocenę narażenia zawodowego. Z uwagi na fakt, że zaobserwowane u badanej zmiany nie miały cech klinicznych przewlekłego schorzenia narządu głosu spowodowanego nadmiernym wysiłkiem głosowym organ odmówił stwierdzenia u T. K. choroby zawodowej.

W odwołaniu T. K. podniesiono brak wyjaśnienia w jakim celu przeprowadzono półroczną obserwację badanej i na czym polegała, a także nie wyjaśniono czy lekarze zapoznali się z dostarczoną dokumentacją medyczną leczenia foniatrycznego. Odwołująca zakwestionowała nadto wynik badań dodatkowych przeprowadzonych w dniu 6 lipca 2011r. twierdząc, że objęto nim natężenie głosu wyłącznie przed obciążeniem, a badając w dniu 5 października 2011r. natężenie głosu po obciążeniu dokonano tego po półtoragodzinnej przerwie od obciążenia głosu, przy którym nakłaniano ją do głośniejszego czytania. Zarzuciła wykonanie badań dodatkowych przez tych samych lekarzy, którzy wydawali wcześniejsze orzeczenia sugerując im stronniczość.

Organ odwoławczy przedstawił zarzuty sformułowane w odwołaniu Instytutowi Medycyny Pracy w S. celem ustosunkowania się.

W dodatkowym piśmie T. K. zwróciła się o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego motywując to jej pobytem w dniach od 27 lutego do 2 marca 2012r. w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w B. na Oddziale laryngologicznym. Podała, że stwierdzono tam u niej niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. W załączeniu do pisma przedstawiła kartę informacyjną leczenia szpitalnego z rozpoznaniem – [...] prawdopodobnie pochodzenia zawodowego, stan po obustronnej [...]. Karta leczenia szpitalnego przekazana został przez organ Instytutowi Medycyny Pracy.

Jednostka ta, w piśmie z dnia 13 grudnia 2012r. przedstawiła swoje stanowisko stwierdzając, że T. K. była poddana badaniu wykonywanemu w obu jednostkach orzeczniczych przez pięciu lekarzy specjalistów w celu oceny narządu głosu badanej pod katem występowania zmian kwalifikujących do rozpoznania choroby zawodowej. Orzeczenia obu jednostek były merytorycznie zgodne, co do braku podstaw rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu. W dniu 12 października 2012r. w IMPIZS w oparciu o ponowne badanie lekarskie oraz analizę dokumentacji wydano orzeczenie uzupełniające podtrzymujące orzeczenie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu. T. K. w trakcie postępowania orzeczniczego w obu jednostkach w celu maksymalnej obiektywizacji uzyskiwanych wyników został poddana wielokrotnej szczegółowej specjalistycznej procedurze diagnostycznej, badania były prowadzone przez pięciu różnych lekarzy, zapisy badań stroboskopowych były archiwizowane. Przy wydawaniu orzeczeń uwzględniono ocenę dostarczonej dokumentacji medycznej. We wszystkich wydanych orzeczeniach lekarskich nie rozpoznano zmian patologicznych krtani kwalifikujących do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu. Stwierdzono, że dalsze odnoszenie się do kolejnych zarzutów badanej kwestionującej merytoryczną stronę stawianych od 2008r. orzeczeń lekarskich uznać należy za niecelowe.

W ramach zapoznania się strony z całością zgromadzonego materiału dowodowego sporządzono protokół, do którego T. K. oświadczyła, że nie zgadza się z wydanymi orzeczeniami lekarskimi, twierdzi, że rozpoznano u niej chorobę zawodową narządu głosu, nadal odczuwa dolegliwości i leczy się u lekarza laryngologa oraz wnioskuje o ponowne badanie lekarskie, gdyż nie ustosunkowano się dotychczas do jej zarzutów przedstawionych w odwołaniu.

[...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny decyzją z dnia [...]r. nr [...] działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. utrzymał w mocy rozstrzygnięcie organu I instancji. Po przedstawieniu przebiegu postępowania organ odwoławczy wskazał, że zgodnie z zaleceniami zawartymi w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 7 grudnia 2010r. uzyskano uzupełniające orzeczenie lekarskie WOMP w S., w którym lekarze orzecznicy nie stwierdzili podstaw do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu u badanej T. K.. W oparciu o badania podmiotowe, specjalistyczne badanie laryngologiczno-foniatryczne oraz analizę zgromadzonej dokumentacji medycznej z zakresu leczenia dolegliwości laryngologiczno - foniatrycznych z lat 2001-2006 ustalono, że w obrębie narządu głosu nie stwierdza się guzków głosowych twardych, wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych czy niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. W orzeczeniu uzupełniającym IMP w S. rozpoznano przewlekły nieżyt błony śluzowej gardła i krtani niemający patologicznych cech klinicznych przewlekłego schorzenia narządu głosu spowodowanego nadmiernym wysiłkiem głosowym. Orzecznicy wyjaśnili, że przy postawieniu rozpoznania dysponowali dokumentacją medyczną stwierdzającą u badanej guzki głosowe. Ponieważ nie znalazło to potwierdzenia w badaniach przeprowadzonych w IMP w S. uznano, że zdiagnozowane uprzednio guzki głosowe należały do guzków miękkich, które w odróżnieniu od guzków twardych nie figurują w wykazie chorób zawodowych.

Wyjaśniono, że wskutek zarzutów zawartych w odwołaniu T. K. od decyzji organu I instancji wydanej po uzupełnieniu materiału dowodowego, wystąpiono ponownie o zajęcie stanowiska IMP przekazując jednocześnie kartę informacyjną leczenia szpitalnego z okresu 27 luty - 2 marca 2012r. przedstawioną przez T. K. W odpowiedzi uzyskano informację, że badana w trakcie postępowania orzeczniczego w celu maksymalnej obiektywizacji uzyskiwanych wyników została poddana wielokrotnej, szczegółowej specjalistycznej procedurze diagnostycznej. Badania prowadzone były przez pięciu różnych lekarzy, a diagnostykę stroboskopową zarchiwizowano. We wszystkich wydanych orzeczeniach nie rozpoznano zmian patologicznych krtani kwalifikujących do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu.

Ustosunkowując się do wniosku T. K. o ponowne badanie lekarskie organ stwierdził, że został wyczerpany dwustopniowy tryb diagnostyczno-orzeczniczy przewidziany w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych.

Organ odwoławczy uznał, że na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego nie jest możliwe stwierdzenie u T. K. choroby zawodowej narządu głosu opisanej pod pozycją 15 wykazu chorób zawodowych.

W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego ustanowiony przez T. K. pełnomocnik zarzucił rażące naruszenie prawa materialnego – rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych poprzez niedopełnienie obowiązków spoczywających na jednostce orzeczniczej wydającej orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej, a w tym:

§ 6 ust. 1 - poprzez nieprzeprowadzenie przy ustalaniu narażenia zawodowego badań pomocniczych, nieuwzględnienie dokumentacji medycznej, dokumentacji przebiegu pracy oraz oceny narażenia zawodowego;

§ 6 ust. 2 pkt 5 poprzez nie uwzględnienie, przy ustalaniu narażenia zawodowego sposobu wykonywania pracy przez skarżącą;

§ 6 ust. 5 pkt 1, 2, 4 i 5 poprzez nie wystąpienie do byłych pracodawców skarżącej o podanie przebiegu i organizacji pracy oraz do lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad skarżącą o ocenę oraz dokumentację medyczną, a nadto nie wystąpienie do jednostki medycznej II stopnia o uzupełnienie wywiadu zawodowego; § 8 ust. 2 poprzez nie wystąpienie o dodatkowe uzasadnienie orzeczenia oraz dodatkową konsultację do jednostki II stopnia.

Ponadto zarzucono organowi naruszenie art. 7 i 77 k.p.a. poprzez niepodjęcie wszelkich kroków zmierzających do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego w sprawie oraz zebrania w sposób wyczerpujący i rozpatrzenia całego materiału dowodowego.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując swoje stanowisko prezentowane w zaskarżonej decyzji. Ustosunkowując się do zarzutu braku w aktach sprawy dokumentacji medycznej organ wskazał, że do materiału dowodowego, z którym zapoznana została strona potwierdzając to zdarzenie swoim podpisem, zalicza się dokumentacja medyczna z uwzględnieniem orzeczeń lekarskich stanowiących integralną część akt sprawy.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Sądy administracyjne w zakresie swojej właściwości sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, w tym wydawanych przez organy administracji decyzji. Jak stanowi art. 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2012r. poz. 270 ze zm.) zwanej dalej P.p.s.a. Kontrola ta przeprowadzana jest pod względem zgodności z obowiązującym prawem, przy czym, zgodnie z art. 134 wyżej powołanej ustawy, sąd administracyjny bierze pod uwagę zarzuty zawarte w skardze, a także bada sprawę z urzędu. Wyłącznie w przypadku stwierdzenia naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy lub naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, bądź też innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć wpływ na wynik sprawy sąd kontrolujący decyzję władny jest ją wzruszyć (art. 145 P.p.s.a.).

Przystępując do oceny zgodności z prawem poddanej kontroli sądowej decyzji organu na wstępie wskazać należy, że zapadła w postępowaniu, które już raz, przed jej wydaniem, stanowiło przedmiot kontroli sądowoadministracyjnej. Istotnym dla oceny legalności zaskarżonej decyzji jest zatem w pierwszej kolejności stanowisko zajęte przez sąd rozpoznający uprzednio sprawę. Zaznaczyć bowiem należy, iż zgodnie z przepisem art. 153 p.p.s.a. ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia.

Odnosząc się zatem do treści wytycznych zawartych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach z dnia 7 grudnia 2010r. sygn. akt IV SA/Gl 229/10 zauważa się, iż wynikały z nich nie budzące wątpliwości wskazania dla organu. Nakazane zostało bowiem wyjaśnić czy lekarze orzecznicy badający T. K. dysponowali dokumentacją medyczną leczenia skarżącej w poradni foniatrycznej, w której w wyniku przeprowadzonych badań specjalistycznych, stwierdzono u niej występowanie guzków głosowych a nadto dokumentacją z dwukrotnego przebiegu operacji laryngologicznych skarżącej. Sąd nakazał nadto wyjaśnić jakiego rodzaju zmiany zostały stwierdzone w obrębie narządu głosu skarżącej w orzeczeniu placówki medycznej stopnia pierwszego. W orzeczeniu tym podano bowiem jedynie, iż nie stwierdzono w narządzie głosu zmian patologicznych w postaci schorzeń określonych w poz. 15 wykazu chorób zawodowych. Natomiast orzeczenie Instytutu wskazało na prosty przewlekły nieżyt błony śluzowej gardła i krtani. Zdaniem Sądu nie ustalono w sposób jasny, z jakich powodów skarżąca miała być poddana w Instytucie półrocznej obserwacji, czy po upływie tego okresu była badana w tej jednostce diagnostycznej, a jeżeli tak, to jakie badania zostały przeprowadzone oraz czy przy wydawaniu orzeczenia lekarze dysponowali dokumentacją medyczną leczenia skarżącej w poradni foniatrycznej oraz wynikami przeprowadzonych tam badań specjalistycznych, które w świetle twierdzeń skarżącej stwierdzały u niej obecność guzków głosowych.

Jak widać z materiału sprawy przedstawionej obecnie do kontroli sądowoadministracyjnej organ wydając zaskarżoną decyzję, zgodnie z wskazaniami zawartymi w przywołanym wyroku, zwrócił się zarówno do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w S., jak i do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. w celu wyjaśnienia kwestii podniesionych w uzasadnieniu wyroku z dnia 7 grudnia 2011r.

W odpowiedzi na zapytanie organ inspekcji sanitarnej uzyskał od Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w S. orzeczenie uzupełniające. Wyjaśniono w nim, że zgromadzono dokumentację medyczną z zakresu leczenia dolegliwości foniatrycznych i laryngologicznych Poradni Otolaryngologicznej z datą początkową 13 listopada 2001r, a także karty wypisowe z dwóch hospitalizacji po zabiegach operacyjnych. Odniesiono się do wpisów lekarskich z Poradni stwierdzając, że wpisy te wskazują na różnorodność stawianych rozpoznań foniatrycznych i laryngologicznych, co może przemawiać za dysfonią o charakterze fluktuacyjnym, której podłoże najczęściej jest czynnościowe. Jednocześnie stwierdzono, że ponowna analiza całości zgromadzonego materiału orzeczniczego nie pozwala na stwierdzenie u T. K. w obrębie jej narządu głosu ani guzków głosowych twardych, ani wtórnych zmian przerostowych krtani ani niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. W piśmie z dnia 22 sierpnia 2011r. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. w odpowiedzi na skierowane do niego pytanie Powiatowego Inspektora Sanitarnego wyjaśnił, że po ponownym przeanalizowaniu dokumentacji medycznej oraz po przeprowadzeniu dodatkowego badania w dniu 6 lipca 2011r. nie znaleziono podstaw do zmiany treści wydanego dotychczas orzeczenia. Wskazano, że diagnostyka foniatryczna obejmowała wywiad, badanie laryngologiczne – wziernikowe, videostroboskopowe, badanie nosa, krtani i uszu, parametrów akustycznych głosu, próbę zmęczenia głosu, a badania przeprowadziło niezależnie dwóch lekarzy specjalistów. Lekarze dysponowali dokumentacją medyczną, w tym stwierdzającą u badanej guzki głosowe. Rozpoznanie to nie znalazło jednak potwierdzenia w badaniach przeprowadzonych w IMP, co może świadczyć o przemijającym charakterze guzków, należących do guzków miękkich nie figurujących w wykazie chorób zawodowych. Wyjaśniono także, że półroczna obserwacja, której poddano pacjentkę stanowi rutynowe postępowanie w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego i ma na celu obserwację ewentualnej ewolucji zmian chorobowych lub potwierdzenie ich utrwalony charakter. Podkreślono, że w wydanym orzeczeniu uwzględniono fakt dwukrotnej operacji laryngologicznej u badanej. Były to operacje myringoplastyki uszu i nie miały wpływu na stan narządu głosu.

Oceniając działanie organu administracji w zakresie wypełnienia zaleceń zawartych w wyroku z dnia 7 grudnia 2010r. sygn. akt IV SA/Gl 229/010, a także w zakresie obowiązujących przepisów postępowania administracyjnego należy zauważyć, że spraw wyjaśniona została w sposób nie budzący wątpliwości ani pod względem wypełnienia obowiązków organu wynikających z treści art. 153 p.p.s.a, jak też obowiązków, jakim poddany jest organ z mocy zasady prawdy obiektywnej.

Kodeks pracy w art. 235¹ stanowi, że za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych. Schorzenie, na które cierpi pracownik, a które nie zostało umieszczone w wykazie chorób zawodowych, nie może zostać uznane za chorobę zawodową. Skarżąca domagała się stwierdzenia u niej choroby zamieszczonej pod poz.15 wykazu chorób zawodowych. Każda z wymienionych tam postaci schorzenia narządu głosu charakteryzuje się konkretnym obrazem klinicznym, którego nie można utożsamiać ze schorzeniem innego typu. Wbrew stanowisku skarżącej stwierdzona u niej w czasie jednej z hospitalizacji niewydolność fonacyjna głośni czy niedowład mięśni wewnętrznych krtani prawdopodobnie pochodzenia zawodowego nie odpowiada w pełni opisowi jednostek chorobowych opisanych w poz. 15.3 wykazu chorób zawodowych. Przypomnieć tu trzeba, że chwilą wejścia w życie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych, uchylającego dotychczasową regulację prawną, nastąpiła zmiana stanu prawnego. Choroba zawodowa zamieszczona w pozycji 15.3 wykazu została przedstawiona jako niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Natomiast po myśli § 11 ust. 1 rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009r. do postępowań w sprawie zgłaszania podejrzenia, rozpoznania i stwierdzenia chorób zawodowych, wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, stosuje się przepisy tego rozporządzenia. Inny opis choroby zawodowej narządu głosu zamieszczony pod poz. 15 .3 w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U. Nr 132, poz. 1115) nie mógł już przesądzać o pozytywnym dla skarżącej rezultacie sprawy.

Zauważyć nadto trzeba, iż z woli ustawodawcy ocena objawów chorobowych występujących u badanego pracownika lub byłego pracownika powierzona została placówkom określonym w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych. Postępowanie diagnostyczno-orzecznicze w zakresie chorób zawodowych wymaga dogłębnej znajomości czynnika chorobotwórczego i reakcji organizmu na ten czynnik oraz szczegółowych zasad ich rozpoznawania. Nie każdy lekarz specjalista posiada taka wiedzę. Dlatego diagnoza wydana przez lekarzy spoza tych placówek nie ma charakteru wiążącego dla sprawy. Może jedynie służyć jako dowód oceniany w trakcie wydawania orzeczenia medycznego, a także decyzji o w przedmiocie choroby zawodowej. W przypadku kontrolowanej sprawy zarówno lekarze orzecznicy jak i organ ustosunkowali się do przedstawianej przez skarżącą prywatnej dokumentacji medycznej. Zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w sposób nie budzący wątpliwości co do logiki argumentów wyjaśniono, że zmiany rozpoznane w czasie wieloletniego leczenia się skarżącej, a także w czasie jej kilku hospitalizacji nie odpowiadają zmianom wymaganym dla stwierdzenia choroby zawodowej.

Odnosząc się natomiast do zarzutów skargi wydaje się niezrozumiałe przypisywanie organowi braku wyjaśnienia kwestii związanych z narażeniem zawodowym skarżącej. Kwestia ta nie była przedmiotem sporu, a analizując przebieg pracy zawodowej skarżącej organy stwierdziły bezsporne narażenie zawodowe na nadmierny wysiłek głosowy.

Trudno Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu jest ustosunkować się do zarzutu braku wykonania przez organ wszystkich zaleceń zawartych w wyroku WSA z dnia 7 grudnia 2010r. gdyż skarżąca nie precyzuje, które zalecenia jej zdaniem nie zostały wykonane.

Nie można zgodzić się nadto ze stanowiskiem skarżącej, co do tego, że udokumentowanie choroby zawodowej może oznaczać zaświadczenie lekarza prowadzącego pracownika lub byłego pracownika. Zacytowany bowiem wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 28 czerwca 2012 sygn. akt II OSK 803/12 dotyczy zupełnie innego zagadnienia prawnego związanego z okresem, jaki upłynął od czasu ustania zatrudnienia i koniecznością udokumentowania w tym okresie objawów choroby zawodowej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny nie podziela także argumentów skargi, które miałyby dowodzić, że sprawa nie został wyjaśniona w sposób wyczerpujący. Wbrew twierdzeniu skarżącej Wojewódzki Sąd Administracyjny ocenia sposób przeprowadzenia badań przez placówki diagnostyczne jako przeprowadzony w sposób dogłębny i wysoce profesjonalny.

Zarzut uniemożliwienia skarżącej zaznajomienia się z dokumentacją medyczną, wobec przedstawionego w aktach sprawy protokołu z zaznajomienia się z materiałami sprawy, uznać należy za niezasadny.

Sąd nie podziela także stanowiska skarżącej co do tego, że decyzja wydana została na podstawie nieaktualnych jej badań. Choroba skarżącej nie należy do schorzeń, które mogą pojawić się w tak długim okresie od ustania zatrudnienia. Jak wynika z wykazu chorób zawodowych zamieszczonego w załączniku do rozporządzenia z dnia 30 czerwca 2009r. okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym wynosi lat dwa, a więc twierdzenie, że w roku 2013 mogłyby pojawić się objawy uszkodzenia narządu głosu wywołane nadmiernym wysiłkiem głosu w trakcie pracy zawodowej, pozbawione jest wszelkich racji.

Zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego sprawa została należycie wyjaśniona, a zarzuty kierowane pod adresem placówek diagnostycznych w toku prowadzonego postępowania każdorazowo przekazywane były do lekarzy orzeczników celem ustosunkowania się i były wyjaśniane. Przypomnieć tu należy, że chorobą zawodową nie jest każde rozpoznane u pracownika (czy byłego pracownika) schorzenie a tylko takie, które wymienione zostało w wykazie chorób zawodowych jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy zwanych "narażeniem zawodowym".

Z ustalonego w toku postępowania administracyjnego stanu faktycznego sprawy wynika, że badający skarżącą lekarze rozpoznali u niej guzki głosowe miękkie oraz przewlekły nieżyt błony śluzowej. Okoliczności te były zatem znane i brane pod uwagę. Schorzenie to jednak nie figuruje w wykazie chorób zawodowych, a tym samym nie mogło stanowić przyczyn stwierdzenia choroby zawodowej. Bez opinii uprawnionych placówek służby zdrowia, bądź sprzecznie z nimi, organ administracji nie może we własnym zakresie dokonywać rozpoznania choroby zawodowej.

W tym stanie rzeczy orzeczono o oddaleniu skargi po myśli art. 151 p.p.s.a.