IV SA/Wr 624/13

Uzasadnienie

Decyzją D. Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia [...] lipca 2013 r. nr [...], na podstawie art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 z późn. zm. art. 2351 i art. 2352 Kodeksu pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.) oraz § 8 ust. 1 i 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869) w zw. z § 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 8 maja 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. poz. 662) jak również art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267) i po rozpatrzeniu odwołania M. S. od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w W. z dnia [...] lutego 2013 r., Nr [...], znak: [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30.06.2009 r. w sprawie chorób zawodowych) u M. S. - utrzymano zaskarżoną decyzję w mocy.

W motywach uzasadnienia tego orzeczenia podano, że M. S. urodzona [...]1955 r. była zatrudniona w latach:

od 1 września 1971 r. do 30 czerwca 1974 r. w "S." Powszechna Spółdzielnia Spożywców w W. jako uczeń-kucharz garmażer (prace związane z przygotowaniem do zawodu) (zakład zlikwidowany);

od 9 września 1974 r. do 16 lutego 1977 r. w Szkole Podstawowej nr [...] w W. jako pomoc kuchenna (szkoła zlikwidowana na mocy uchwały nr VII/18/99 Rady Miejskiej W. z dnia 25 lutego 1999 r.);

od 16 lutego 1977 r. do 31 marca 1983 r. w Zakładach Porcelany Stołowej "K." w W. jako samodzielna księgowa (zakład zlikwidowany);

od 1 kwietnia 1983 r. do 31 grudnia 1990 r. w Wojewódzkim Centrum Kultury i Sztuki "Z. K." w W. Sp. z o.o. (w tym od 3 marca 1990 r. do 31 sierpnia 1990 r.) jako specjalista ds. księgowości, samodzielna księgowa, zastępca głównego księgowego, pełniąca obowiązki głównego księgowego, praca polegała na ręcznym sporządzaniu dokumentacji z wykorzystaniem maszyny do pisania;

od 15 września 1991 r. do 31 sierpnia 2011 r. w Domu Dziecka Nr [...] w W. jako główna księgowa; w tym od 1 września 1995 r. do 29 lutego 1996 r. dodatkowo pełniła obowiązki jako samodzielny referent ds. kadr w wymiarze 1/2 etatu, praca polegała na ręcznym sporządzaniu dokumentacji z wykorzystaniem maszyny do pisania, komputery wprowadzono w 2001 r. (placówka została przejęta przez Terenowy Komitet Ochrony Praw Dziecka w W.);

od 15 marca 2005 r. do 30 września 2005 r. w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w W. jako zastępca głównego księgowego w wymiarze 1/2 etatu, praca polegała na ręcznym sporządzaniu dokumentacji;

od 1 września 2011 r. do 2 listopada 2012 r. w Terenowym Komitecie Ochrony Praw Dziecka w W. jako główna księgowa;

od 3 listopada 2012 r. przebywa na rencie chorobowej ZUS.

Dnia 28 października 2011 r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w W. na skutek zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej dokonanego przez pracodawcę - Terenowy Komitet Ochrony Praw Dziecka wszczął postępowanie administracyjne w sprawie choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych) u M. S..

M. S. była badana w D. Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy we W. - Oddział w W., który dnia [...] kwietnia 2012 r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) u odwołującej się. W uzasadnieniu orzeczenia lekarskiego podano, iż: "(...) Z wywiadu chorobowego wynika, że w 2009 r. pacjentka miała usuniętą tarczycę, od tej pory stosuje leki hormonalne zapobiegające niedoczynności tarczycy, od 2009 r. leczy się z powodu cukrzycy lekami doustnymi. U chorej występują też zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego, stawów kolanowych z przewlekłym ze S. bólowym (z tego powodu kierowana na rentę 26 września 2011 r.). (...) W wykonanym badaniu EMG w Szpitalu L. w Ś. wykazano zespół cieśni nadgarstka lewego prawdopodobnie nakładający się na zmiany polineuropatyczne oraz zespół cieśni nadgarstka prawego. W lutym 2012 wykonano zabieg operacyjny nadgarstka lewego, planowany jest zabieg nadgarstka prawego. Badaniem fizykalnym w tut. DWOMP stwierdzono dodatnią próbę Tinela i Phalena po stronie lewej oraz ograniczenie ruchomości kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. W badaniach laboratoryjnych wykonanych w ramach diagnostyki różnicowej stwierdzono podwyższony poziom kwasu moczowego i glukozy. Radiologicznie w zakresie kręgosłupa szyjnego wykazano zmiany zwyrodnieniowe oraz cechy dyskopatii szyjnej. W badaniu neurologicznym stwierdzono dodatkowo początki polineuropatii cukrzycowej. Przeanalizowano całość posiadanej dokumentacji medycznej. Etiologia zespołu cieśni w obrębie nadgarstka jest wieloczynnikowa i w każdym przypadku badanie interpretowane jest w aspekcie mniejszego lub większego prawdopodobieństwa związku z warunkami pracy, a to z kolei wiąże się z koniecznością wykluczenia innych możliwych przyczyn schorzeń obwodowego układu nerwowego. W przypadku zespołu cieśni nadgarstka wiadomo, że znacznie częściej neuropatie występują u kobiet, zwłaszcza w wieku 45-54 lat, a wśród przyczyn wyróżnia się niedoczynność tarczycy, zaburzenia hormonalne wieku okołomenopauzalnego, zaburzenia metaboliczne (cukrzyca, otyłość), urazy, zmiany zwyrodnieniowe rąk i kręgosłupa szyjnego, skutki uboczne działania leków (niesterydowe leki przeciwzapalne), choroby tkani łącznej. Pacjentka ma 57 lat choruje na cukrzycę, leczona jest hormonalnie z powodu usunięcia tarczycy. U chorej występują zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa z przewlekłym ze S. bólowym na co może mieć również wpływ podwyższony poziom kwasu moczowego. Ponadto pacjentka nie była narażona na sposób wykonywania pracy związany z monotypią ruchów tj. szybkimi ruchami zginania i prostowania w nadgarstkach z użyciem siły przez wiele godzin na zmianę roboczą. W rozpoznaniu choroby zawodowej czynnik zawodowy winien być jedyny lub dominujący. U pacjentki brak jest monotypii ruchów, ponadto występują liczne czynniki pozazawodowe, wobec czego nie można bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, że na wystąpienie choroby zawodowej miały wpływ warunki pracy."

W trybie odwoławczym M. S. była badana w Instytucie Medycyny Pracy w Ł., który dnia [...] września 2012 r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1). W uzasadnieniu podano: "(...) W trakcie hospitalizacji w Instytucie Medycyny Pracy w Ł. w badaniu elektroneurograficznym badanie przewodnictwa we włóknach czuciowych prawego i lewego nerwu pośrodkowego wykazało cechy uszkodzenia demielinizacyjnego poniżej nadgarstka, a we włóknach ruchowych lewego nerwu pośrodkowego cechy uszkodzenia aksonalno-demielinizacyjnego poniżej nadgarstka oraz aksonalnego uszkodzenia w proksymalnych odcinkach nerwu niecharakterystyczne dla zespołu cieśni nadgarstka. Dodatkowo w badaniu potwierdzono prawidłowe przewodnictwo we włóknach ruchowych prawego nerwu pośrodkowego. W wykonanych badaniach laboratoryjnych krwi uzyskano wyniki podwyższonego poziomu glukozy i kwasu moczowego oraz nieprawidłowy lipidogram ze znaczną hipertrójglicerydemią. Na podstawie analizy czynności zawodowych wykonywanych przez badaną oraz z wywiadu wynika, że w trakcie pracy nie wykonywała ona czynności powodujących długotrwały ucisk na pnie nerwów obwodowych i wystąpienie zespołu cieśni nadgarstka o etiologii zawodowej. Wykonywanie czynności zawodowych związanych z pracą wymagającą rutynowych, powtarzających się szybkich i niezmiennych ruchów pod postacią ruchów dłoni w maksymalnym zginaniu oraz prostowaniu nadgarstka, zwłaszcza połączonych z dużym naciskiem w długich przedziałach czasowych jest warunkiem koniecznym do uznania etiologii zawodowej zespołu cieśni nadgarstka. Według aktualnego stanu wiedzy medycznej ruchy w zakresie kończyn górnych związane z pisaniem na klawiaturze komputera nie stanowią wspomnianego ryzyka i nie prowadzą do przeciążenia w zakresie kończyn górnych. Dodatkowo badana miała możliwość dostosowania czynności na stanowisku pracy do indywidualnego tempa pracy, co nie stwarza warunków do ucisku pni nerwów pośrodkowych. Ustalenie tła zawodowego zespołu cieśni nadgarstka jest zasadne po wykluczeniu dominującego udziału niezawodowych czynników ryzyka tego zespołu. W przypadku pacjentki za pozazawodową etiologią omawianego schorzenia przemawia współistnienie cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, wtórnej niedoczynności tarczycy (po całkowitym usunięciu tarczycy w 2009 r.), które są uznanymi czynnikami ryzyka wystąpienia zespołu cieśni kanału nadgarstka. Dodatkowo u badanej występuje przewlekły zespół bólowy z powodu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego oraz stawów krzyżowo-biodrowych i kolanowych. Biorąc pod uwagę powyższe, nie można bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, iż choroba została spowodowana sposobem wykonywania pracy, co jest warunkiem koniecznym do uznania etiologii zawodowej ww. schorzenia."

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w W. dnia 11 października 2012 r. zawiadomił strony postępowania o zebranym materiale dowodowym w sprawie choroby zawodowej u M. S..

Strona M. S. po zapoznaniu z materiałem dowodowym, pismem z dnia 22 października 2012 r. wniosła uwagi - w zakresie danych dotyczących czasu narażenia, wątpliwości co do wydanych opinii lekarskich. M. S. w ww. piśmie wskazała także na fakt, iż od dnia 1 września 2001 r. tj. 10 lat wykonywała pracę przy komputerze powyżej 8 godzin dziennie, a nie jak wskazano w orzeczeniach 4 godz. dziennie.

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w W. pismem z dnia 7 grudnia 2012 r. zwrócił się do D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. - Oddział w W. z prośbą o weryfikację wydanego orzeczenia lekarskiego nr [...] z dnia 16 kwietnia 2012 r. odnośnie ww. zastrzeżeń.

W odpowiedzi z dnia 27 grudnia 2012 r. D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we Wrocławiu - Oddział w W. poinformował: " (...) że w tut. DWOMP znajduje się oryginał pisma: 'Ocena stanowiska pracy' z dnia 10 października 2011 r. sporządzonego przez Terenowy Komitet Ochrony Praw dziecka i pismo było brane pod uwagę przez DWOMP przed wydaniem orzeczenia lekarskiego nr [...] (...). Zweryfikowany obecnie prze PPIS w W. czas pracy M. S. przy komputerze powyżej 8 godzin dziennie nie wpływa na wydane orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, gdyż według aktualnej wiedzy medycznej ruchy w zakresie kończyn górnych związane z pisaniem na klawiaturze komputera nie stanowią ryzyka prowadzącego do zawodowego zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (...)."

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w W. po przeprowadzonym postępowaniu wyjaśniającym uznał, iż łączny okres narażenia zawodowego wyniósł ok. 38 lat, jednak sposób wykonywania pracy nie był związany z monotypią ruchów rąk tj. z szybkimi ruchami zginania i prostowania w nadgarstkach z użyciem siły prze wiele godzin na zmianę roboczą.

Na podstawie wydanych orzeczeń lekarskich, opinii uzupełniającej i w oparciu o ocenę narażenia zawodowego Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w W. wydał dnia [...] lutego 2013 r. decyzję Nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych) u M. S..

Od powyższej decyzji M. S. wniosła odwołanie nie zgadzając się z jej rozstrzygnięciem, kwestionując ustalony stan faktyczny dotyczący narażenia zawodowego, załączając dokumenty (zakresy czynności) oraz podważając orzeczenia lekarskie wydane przez uprawnione placówki diagnostyczno-orzecznicze. Odwołująca się uznała także, że istniejące dolegliwości zdrowotne są ściśle związane z wykonywaną pracą zawodową.

Akta sprawy w trybie art. 133 k.p.a. zostały przekazane przez organ I instancji do D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we Wrocławiu, który po przeanalizowaniu całości akt sprawy dotyczącej choroby zawodowej u M. S. zwrócił się pismem z dnia 19 marca 2013 r. do Instytutu Medycyny Pracy w Ł. celem zweryfikowania wydanego orzeczenia lekarskiego z uwzględnieniem kwestii dotyczących czasu narażenia zawodowego, załączonych dokumentów i ewentualnego jego wpływu na kierunek zapadłego rozstrzygnięcia.

W odpowiedzi z dnia 2 kwietnia 2013 r. ww. placówka orzecznicza II stopnia wyjaśniła m.in. że: "(...) Analiza odwołania pacjentki oraz kserokopii dokumentacji załączonych do ww. pisma nie dostarczyła danych mogących stanowić podstawę do weryfikacji naszego orzeczenia o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Według aktualnej wiedzy medycznej, praca z użyciem klawiatury komputera i myszy komputerowej nie prowadzi do obciążenia kończyn górnych, które mogłoby być uważane za czynnik przyczynowy zespołu cieśni nadgarstka niezależnie od liczby godzin pracy."

Na podstawie analizy całości akt sprawy dotyczącej choroby zawodowej u M. S. D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we Wrocławiu zważył co następuje:

Do stwierdzenia choroby zawodowej przez właściwego państwowego inspektora sanitarnego muszą być spełnione łącznie, jak to wynika z art. 2351 i art. 2352 Kodeksu pracy oraz § 5 ust. 2 i ust. 3 rozporządzenia Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, trzy warunki:

1. choroba musi być rozpoznana przez upoważnioną do tego placówkę służby zdrowia i znajdować się w wykazie chorób zawodowych,

2. choroba ta musi być wywołana czynnikami szkodliwymi znajdującymi się w środowisku pracy albo sposobem wykonywania pracy,

3. wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych musi nastąpić w okresie ustalonym w załączniku do ww. rozporządzenia.

W przypadku M. S. ww. kryteria nie zostały spełnione. Dwie niezależne placówki diagnostyczno-orzecznicze uprawnione do orzekania w sprawach chorób zawodowych: D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. - Oddział w W. oraz Instytut Medycyny Pracy w Ł., były zgodne co do faktu, iż według obowiązującego rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) u M. S.. W ww. jednostkach medycznych wykonano szereg badań diagnostycznych (diagnostyka różnicowa, EMG, konsultacja neurologiczna) wykluczających stwierdzenie choroby zawodowej, a schorzenie, na które cierpi M. S. w opinii lekarzy specjalistów nie jest związane ze sposobem wykonywania pracy.

Zgodnie z wiedzą medyczną lekarzy specjalistów, którzy orzekali w przedmiotowej sprawie, zespół cieśni nadgarstka może mieć wieloczynnikową etiologię (znamiennie częściej neuropatie występują u kobiet w wieku 45-54 lat, a wśród przyczyn wymienia się zaburzenia metaboliczne - cukrzyca, zaburzenia hormonalne okresu okołomenopauzalnego, zmiany zwyrodnieniowe stawów rąk i kręgosłupa szyjnego, urazy - złamania, zaburzenia endokrynne - choroby tarczycy, otyłość, skutki uboczne działania leków m.in. leki p/bólowe z grupy NLPZ, choroby tkanki), potwierdzenie zatem zawodowego tła zespołu cieśni nadgarstka wymaga wykluczenia innych możliwych przyczyn tej neuropatii. Zespół cieśni nadgarstka jest chorobą występującą w populacji generalnej.

Przechodząc na grunt niniejszej sprawy, stwierdzono, iż analiza dokumentacji medycznej M. S. bezspornie wskazuje na istnienie u odwołującej się dolegliwości w obrębie kręgosłupa, szczególnie odcinka szyjnego, które mogą powodować ucisk na korzenie nerwów rdzeniowych, ponadto cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, podwyższonego poziomu kwasu moczowego, znacznej hipertrójglicerydemii oraz wtórnej niedoczynności tarczycy (terapia hormonalna), a które, zdaniem lekarzy orzeczników, są czynnikami rozwoju zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia pozazawodowego. W świetle powyższych faktów uznano, że schorzenie M. S. ma etiologię pozazawodową.

Wskazano, że choroba zawodowa jest pojęciem prawnym oznaczającym zachorowanie, które pozostaje w związku przyczynowym z pracą. Przyczyną ją wywołującą jest tylko i wyłącznie sama praca, jej rodzaj, charakter oraz warunki jej wykonywania. Z tego powodu choroby zawodowe są przewidywalne, a owe przewidywalne uszkodzenia zdrowia zostały ujęte w tzw. wykazie chorób zawodowych.

Nadto lekarze orzecznicy twierdzą iż wykonywana praca przez odwołującą się nie miała charakteru usposabiającego, nawet z wysokim prawdopodobieństwem, do uznania jej za przyczynę obustronnego zespołu cieśni nadgarstka, tj. nie występowała na zajmowanych stanowiskach pracy monotypia ruchów ze szczególnym obciążeniem stawów nadgarstkowych (nadmierne prostowanie oraz z określoną częstotliwością powtarzalność ruchów) ani wymuszona pozycja kończyn górnych prowadząca do ucisku, pociągania lub uderzania nerwów pośrodkowych o ściany kanałów nadgarstka.

Zatem warunek dotyczący rozpoznania klinicznego choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) u M. S. nie został spełniony.

Podkreślono, że rozpoznanie choroby zawodowej może jedynie nastąpić w drodze orzeczenia lekarskiego wydanego przez upoważnioną placówkę diagnostyczno-orzeczniczą w zakresie chorób zawodowych. Ocenę narażenia i ustalenie związku przyczynowo-skutkowego między narażeniem zawodowym a rozpoznanym schorzeniem, dokonuje lekarz orzecznik dysponujący wiedzą specjalistyczną która pozwala na ocenę prawdopodobieństwa, że sposób wykonywania pracy lub środowisko pracy leżą u podstaw rozpoznanej jednostki chorobowej.

Odnosząc się do zarzutu strony skarżącej, dotyczącego powiązania dolegliwości zdrowotnych M. S. z wykonywaną pracą zawodową tj. związku przyczynowego pomiędzy schorzeniem, a warunkami środowiska pracy, w którym występowały czynniki chorobotwórcze, stwierdzono, że w tym zakresie - zgodnie z orzecznictwem sądowym - czym innym jest domniemanie zawodowej etiologii choroby będącej normalnym następstwem warunków pracy, dopuszczalne w orzecznictwie sądowoadministracyjnym, a czym innym wyraźne wykluczenie takiego związku przez uprawnione jednostki orzecznicze, co ma miejsce w niniejszej sprawie. W takim wypadku wszelkie domniemania są niedopuszczalne, (por. wyrok NSA w innej sprawie, sygn. akt II OSK 145/12, z dnia 18 kwietnia 2012 r.). W przedmiotowym postępowaniu lekarze orzecznicy po analizie dokumentacji medycznej i na podstawie wykonanych badań wykluczyli zawodową etiologię zespołu cieśni w obrębie nadgarstka.

Należy także podkreślić, iż z oceny narażenia zawodowego wynika, że M. S. w trakcie pracy zawodowej wykonywała różnorodne czynności zawodowe, które nie wiązały się z pracą na akord, nie wymagały długotrwałego monotypowego obciążenia stawów nadgarstkowych kończyn górnych. Wykonywane były w tempie ustalonym przez pracownika. Wskazywanie przez odwołującą się na obciążenia układu ruchu w trakcie pracy przy klawiaturze komputerowej, podpisywaniu, dekretowaniu oraz "ostemplowywaniu" pieczątkami dokumentów nie ma tutaj uzasadnienia zarówno higienicznego, jak również klinicznego, ponieważ szeroki zakres obowiązków zawodowych wykonywanych w tempie dowolnym nie obciążał długotrwale ruchami monotypowymi stawów nadgarstkowych z jednoczesnym uciśnięciem na nerwy pośrodkowe. Dlatego też, przeprowadzenie dowodu z przesłuchania świadków - jak wnioskowała strona odwołująca się - na okoliczność zakresu czynności oraz pracy w godzinach nadliczbowych jest nieuzasadnione, gdyż jak podkreśliła uprawniona placówka orzecznicza: "Według aktualnej wiedzy medycznej, praca z użyciem klawiatury komputera i myszy komputerowej nie prowadzi do obciążenia kończyn górnych, które mogłoby być uważane za czynnik przyczynowy zespołu cieśni nadgarstka niezależnie od liczby godzin pracy." Zatem organ odmówił przeprowadzenia wnioskowanej czynności dowodowej, z uwagi na fakt, iż w tym zakresie zebrany materiał dowodowy jest wystarczający. Poza tym, jak wskazano wyżej, nawet gdyby uznano wykonywane przez M. S. czynności za monotypię, to przy mnogości czynników pozazawodowych stwierdzonych przez upoważnionych lekarzy, które wykluczają rozpoznanie zawodowego tła schorzenia, brak byłoby podstaw do wykazania związku przyczynowo-skutkowego między schorzeniem a wykonywaną pracą i tym samym niemożliwym byłoby rozpoznanie i stwierdzenie choroby zawodowej.

D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. podkreślił, iż opinia strony odwołującej się, która nie posiada wiedzy specjalistycznej, nie może być przez organ traktowana jako kontrargument dla opinii medycznej lekarzy specjalistów zatrudnionych w jednostkach diagnostyczno-orzeczniczych upoważnionych do orzekania w sprawie chorób zawodowych.

Strona odwołująca się podnosiła kwestie medyczne związane z ze S. cieśni nadgarstka. W związku z tym wskazano, że proces orzeczniczy jest procesem indywidualnym i uwzględnia się w nim osobniczą wrażliwość pacjenta, którą ocenia lekarz orzecznik przy wydawaniu orzeczenia. Lekarz wydający orzeczenie lekarskie musi (zgodnie z §5 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych) spełniać wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r. Nr 125, poz. 1317, ze zm.). Jest to lekarz specjalista, który ma świadomość doniesień naukowych i dysponuje szeroką wiedzą medyczną oraz posiada odpowiednią praktykę w zakresie orzecznictwa w sprawie chorób zawodowych. Ustawodawca powierzył obowiązek rozpoznawania chorób zawodowych lekarzom orzecznikom, gdyż czynność ta wymaga wiedzy specjalistycznej. Wskazać trzeba, że organ nie dysponując wiadomościami specjalnymi nie może wdawać się w merytoryczną dysputę w zakresie orzecznictwa medycznego. Podkreślić trzeba, iż D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. - Oddział w W. oraz Instytut Medycyny Pracy - w Ł. są jednostkami służby zdrowia upoważnionymi do rozpoznawania chorób zawodowych i wyspecjalizowanymi do orzekania w sprawach chorób zawodowych. Podkreślić trzeba także fakt, że lekarz orzecznik wydając orzeczenie lekarskie kieruje się wiedzą medyczną uwzględnia całość doniesień naukowych i wydaje bezstronne orzeczenie, gdyż nie kieruje nim żaden interes, w odróżnieniu do strony odwołującej się, co do rozstrzygnięcia.

Wskazano, iż przepis szczegółowy tj. rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych, stawia organowi przy wydawaniu decyzji wymóg kierowania się opiniami medycznymi zawartymi w orzeczeniach lekarskich, o których mowa w § 6 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Zaznaczono, że orzeczenie jest szczególnym rodzajem dowodu, który w świetle przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego ma charakter opinii biegłego. Skoro omawiane orzeczenie jest opinią w rozumieniu art. 84 k.p.a. podlega ono także weryfikacji, tak jak każdy inny dowód w sprawie. W opinii D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W., który zgodnie z art. 80 k.p.a. dokonał oceny materiału dowodowego z punktu widzenia wszystkich przesłanek dotyczących choroby zawodowej, w tym także orzeczeń lekarskich, opinii uzupełniających orzeczenia wydane w przedmiotowym postępowaniu spełniają ww. wymagania. Zostały one poprzedzone specjalistycznymi badaniami stanu zdrowia odwołującej się oraz analizą zgromadzonej dokumentacji, są w opinii organu II instancji we Wrocławiu obiektywne, przekonujące oraz wyczerpująco umotywowane.

D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we Wrocławiu podkreślił, iż sugestia strony odwołującej się dotycząca innego schorzenia - astmy, nie była przedmiotem niniejszego postępowania administracyjnego, wobec czego nie można zająć wiążącego stanowiska w tej kwestii.

W kontekście powyższych ustaleń oraz obowiązujących przepisów należy uznać, iż organ I instancji ocenił zebrane wszystkie dowody w sprawie zgodnie z normami prawa procesowego.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu M.S. wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz decyzji ją poprzedzającej. Zarzuciła organowi błąd w ustaleniach faktycznych przejawiający się w nieustaleniu związku wykonywanej przez nią pracy ze schorzeniem zawodowym oraz naruszenie przepisów procesowych polegające na nieprzeprowadzeniu wnioskowanych dowodów, w szczególności przesłuchania świadków.

W odpowiedzi na skargę D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. wniósł o jej oddalenie, powtarzając swoją poprzednią argumentację.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Sądy administracyjne zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Kodeks pracy w art. 2351 stanowi, że za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym".

Na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 237 § 1 k.p. Rada Ministrów wydała rozporządzenie z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869), zwane dalej rozporządzeniem. Uregulowania tego rozporządzenia stały się podstawą rozstrzygnięć organów.

W § 2 rozporządzenie stanowi, że wykaz chorób zawodowych wraz z okresem, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym, określa załącznik do rozporządzenia.

Uznać należy, że postępowanie w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej jest specyficznym postępowaniem administracyjnym, zaś regulacje procesowe zawarte w rozporządzeniu z 2009 r. w sprawie chorób zawodowych stanowią lex specialis wobec przepisów kodeksu postępowania administracyjnego. I tak zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny, który otrzymał zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej, wszczyna postępowanie, a w szczególności kieruje pracownika, którego podejrzenie dotyczy, na badanie w celu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, do jednostki orzeczniczej, o której mowa w § 5 ust 2. Następnie lekarz tej jednostki na podstawie przeprowadzonych badań, dokumentacji medycznej, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania (§ 6 ust. 1 rozporządzenia). Co istotne, jeżeli zakres informacji zawartych w wymienionej dokumentacji jest niewystarczający do wydania orzeczenia lekarskiego, lekarz występuje o ich uzupełnienie do pracodawcy, lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikiem, państwowego powiatowego inspektora sanitarnego lub pracownika (§ 6 ust. 5 rozporządzenia). Pracownik (i tylko pracownik, nie zaś pracodawca), badany w jednostce orzeczniczej I stopnia, który nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarskiego, może wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania przez jednostkę orzeczniczą II stopnia. Decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika (§ 8 ust. 1 rozporz.). Zgodnie z treścią § 8 ust 2 rozporządzenia, w razie uznania, że materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji, to inspektor sanitarny decyduje o wyborze sposobu uzupełnienia materiału dowodowego poprzez podjęcie jednej lub kilku wymienionych w nim czynności.

Warunkiem uznania choroby za chorobę zawodową musi być uwzględnienie aspektu formalnego, materialnego i kompetencyjnego. Elementem formalnym jest określony przez ustawodawcę wykaz chorób zawodowych - tylko choroba zawarta w wykazie może być uznana za chorobę zawodową, element materialny polega na ustaleniu związku przyczynowego między działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy, a wystąpieniem choroby, element kompetencyjny jest równoznaczny z dyrektywą, że właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych jest wyłącznie lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz.U. z 2004 r., nr 125, poz. 1317 ze zm.), zatrudniony w uprawnionej jednostce medycznej. Wskazane przesłanki muszą być spełnione łącznie. Do stwierdzenia choroby zawodowej nie jest wystarczające subiektywne przekonanie strony o wpływie wykonywanej przez nią pracy na powstanie schorzenia ujętego w wykazie chorób zawodowych, lecz konieczne jest również rozpoznanie choroby zawodowej, zgodnie z regułami zawartymi w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. przez lekarza spełniającego wymagania kwalifikacyjne, zatrudnionego w jednej z uprawnionych jednostek orzeczniczych.

Lekarze orzecznicy, jako specjaliści medycyny pracy, posiadają kwalifikacje i kompetencje do oceny wpływu czynników pracy na organizm ludzki. Przy rozpoznawaniu chorób zawodowych posiłkują się ściśle określonymi kryteriami diagnostyczno-orzeczniczymi: wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami rozpoznawania chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością (art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Dz.U. z 2011 r., nr 277, poz. 1634 ze zm.).

W skardze, nie wykazano, że wymienione standardy postępowania lekarzy orzeczników nie zostały dochowane.

Analizując stan faktyczny przedmiotowej sprawy Sąd nie znalazł podstaw do zakwestionowana opinii jednostek orzeczniczych pierwszego i drugiego stopnia. Lekarze obu tych jednostek wydali jednobrzmiące orzeczenia o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej powołując się na wskazania aktualnej wiedzy medycznej (opartej na znajomości literatury przedmiotu, wytycznych i zasadach sformułowanych przez właściwe podmioty), oraz stosując dostępne metody i środki rozpoznawania chorób, w sposób uwzględniający wskazania wiedzy.

Wobec tego należy stwierdzić, iż orzeczenia lekarskie uzupełnione przez wyjaśnienia przedstawione na żądanie organu odpowiadają prawu, gdyż spełniają warunki formalne, zostały, należycie i wyczerpująco uzasadnione, co znajduje odzwierciedlenie w zgromadzonym materiale dowodowym. Ustalenia oparto na analizie pełnego stan faktycznego: na analizie narażenia zawodowego, dostępnej dokumentacji medycznej oraz przeprowadzonych badaniach specjalistycznych. Wbrew twierdzeniu skarżącej, orzeczenia lekarskie nie budzą wątpliwości, są jednoznaczne i konkretne, zawierają argumentację odpowiadającą zebranemu w sprawie materiałowi dowodowemu. Wobec tego Sąd nie znalazł podstaw do zakwestionowania tych orzeczeń i nie dopatrzył się uchybień w ustaleniach placówek medycznych.

Trzeba tu zaznaczyć, że każde orzeczenie lekarskie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej ma charakter opinii biegłego, bez której organ sanitarny nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy mieści się ona w wykazie chorób zawodowych. W orzecznictwie wielokrotnie podkreślano, że wydane w sprawie orzeczenie lekarskie jednostki właściwej do rozpoznania chorób zawodowych ma charakter opinii biegłego, a organ prowadzący postępowanie jest nim związany. Organ nie ma prawa samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Związanie to wynika z tego, że orzeczenie lekarskie stanowi jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Organy administracji są związane ustaleniami orzeczeń diagnostycznych i jeżeli nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie mają w tym zakresie podstaw do przyjęcia, iż rzeczywisty stan zdrowia skarżącej kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących podstawę orzeczeń lekarskich (wyrok NSA z dnia 5 stycznia 2007, sygn. akt II OSK 1078/06 publikowany w CBOSA i powołane w nim orzecznictwo).

Sąd administracyjny kontrolując pod względem zgodności z prawem decyzję państwowego inspektora sanitarnego, może zakwestionować ustalenia stanu faktycznego dokonane przez organ, co może prowadzić do zakwestionowania pod względem formalnym również orzeczenia lekarskiego, np. że zostało wydane w niewłaściwej formie, bez uzasadnienia lub przez nieuprawnionego lekarza, bądź uprawnionego lekarza lecz niezatrudnionego we wskazanej w rozporządzeniu w sprawie chorób zawodowych jednostce organizacyjnej, jednak nie może to dotyczyć merytorycznej treści orzeczenia lekarskiego. Zakwestionowanie orzeczeń lekarskich jest także możliwe w przypadku, jeżeli w materiale dowodowym znajdują się orzeczenia lekarzy zatrudnionych w uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych jednostkach organizacyjnych, które zawierają różne ustalenia (rozpoznania chorobowe). Jednak nawet w takiej sytuacji organ ani sąd administracyjny, nie są uprawnieni do weryfikacji treści merytorycznej orzeczeń lekarskich, co najwyżej organ może żądać wydania kolejnych orzeczeń przez inne uprawnione jednostki organizacyjne w celu ujednolicenia stanowisk.

W kontekście powyższych uwag należy rozumieć związanie organu opinią lekarską w zakresie wiedzy medycznej. Takiej wiedzy nie posiadają organy administracyjne czy sądy, a zatem nie mogą samodzielnie podważać opinii specjalistów. Zatem jeżeli orzeczenie lekarskie jest prawidłowe pod względem formalnym, zawiera wyczerpujące uzasadnienie i daje możliwość odtworzenia toku rozumowania lekarza organ administracyjny jest takim orzeczeniem związany.

Należy przy tym zauważyć, że skarżąca poza wyrażeniem sprzeciwu wobec treści orzeczeń lekarskich, nie przedstawiła żadnych przeciwdowodów, np. w postaci innych opinii lekarskich, które mogłoby podważyć kwestionowane orzeczenia uprawnionych jednostek medycyny pracy. W konsekwencji, Sąd nie podzielił zarzutów skargi, uznając argumentację decyzji oraz odpowiedzi na skargę za uzasadnioną.

Sąd nie podzielił również argumentów skarżącej dotyczących konieczności przeprowadzenia w postępowaniu administracyjnym dowodów z przesłuchania świadków na okoliczność zakresu czynności oraz pracy w godzinach nadliczbowych. Organ zasadnie odmówił przeprowadzenia wnioskowanej czynności dowodowej, z uwagi na fakt, iż w tym zakresie zebrany materiał dowodowy był wystarczający. Poza tym, jak wskazano, nawet gdyby uznano wykonywane przez M. S. czynności za monotypię, to przy mnogości czynników pozazawodowych stwierdzonych przez upoważnionych lekarzy, które wykluczają rozpoznanie zawodowego tła schorzenia, brak byłoby podstaw do wykazania związku przyczynowo-skutkowego między schorzeniem a wykonywaną pracą i tym samym niemożliwym byłoby rozpoznanie i stwierdzenie choroby zawodowej.

Sąd odmówił również uwzględnienia wniosków skarżącej o dopuszczenie dowodu z zeznań świadków wskazanych w treści skargi oraz dowodu z opinii biegłego lekarza neurologa. Wynika to z faktu, że zgodnie z przepisem art. 106 § 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. nr 153, poz. 1270 ze zm.) Sąd może z urzędu lub na wniosek stron przeprowadzić dowody uzupełniające z dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie. Oznacza to, że w postępowaniu przed sądem administracyjnym nie jest dopuszczalne przeprowadzenie dowodów uzupełniających z przesłuchania świadków oraz opinii biegłego.

Mając na względzie powyższe okoliczności Sąd, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji.