VI SA/Wa 363/14

Uzasadnienie

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ") decyzją

z dnia [...] listopada 2013 r. nr [...], działając na podstawie art. 102 ust. 5

pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164,

poz. 1027 ze zm.; zwanej dalej "ustawą o świadczeniach") oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego

(Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.; zwanej dalej "Kpa."), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez I. H. (dalej "skarżąca") od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ (dalej "Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego") z dnia [...] sierpnia 2013 r. nr [...] odmawiającej zwrotu kosztów leczenia poniesionych poza granicami kraju, utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Do wydania powyższych rozstrzygnięć doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Skarżąca pismem z dnia [...] października 2011 r. zwróciła się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Oddział Wojewódzki NFZ") z prośbą o zwrot kosztów leczenia poniesionych na terenie Niemiec. Do wniosku dołączyła między innymi trzy paragony apteczne dotyczące leku [...] na kwotę 3.857,70 EUR oraz zlecenie na wstrzyknięcie leku.

Oddział Wojewódzki NFZ pismem z dnia [...] października 2011 r. poinformował skarżącą, że zaświadczeniem uprawniającym do uzyskania w innym państwie planowego leczenia lub wykonania badań diagnostycznych jest tzw. formularz E112/S2, wydawany przez oddział wojewódzki NFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania zainteresowanego. Jak wskazano, osobom czasowo przebywającym na terenie państw członkowskich, legitymującym się ważną Europejską Kartą Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) lub Certyfikatem Zastępczym, przysługują świadczenia niezbędne dla ratowania życia i zdrowia.

W każdym przypadku zakres i czas trwania leczenia ustalany jest przez lekarza opiekującego się pacjentem i wynika z jego diagnozy oraz opinii o stanie zdrowia.

W związku z powyższym Oddział Wojewódzki NFZ stwierdził, że skoro stan zdrowia skarżącej wymagał udzielenia świadczeń niezbędnie koniecznych, to rozliczenie powinno nastąpić pomiędzy kasami na podstawie EKUZ wydanej przez Oddział Wojewódzki NFZ. Jak podał, skarżąca została poinformowana o trybie wydawania przez Prezesa NFZ zgody na planowe leczenie poza granicami kraju.

Pismem z dnia [...] wrześnie 2012 r. skarżąca odwołała się do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia od stanowiska Oddziału Wojewódzki NFZ wyrażonego w ww. piśmie.

W dniu [...] listopada 2012 r. Departament Spraw Świadczeniobiorców Centrali NFZ poinformował skarżącą o podtrzymaniu stanowiska Oddziału Wojewódzkiego NFZ dotyczącego odmowy zwrotu kosztów poniesionych przez nią na terenie Niemiec oraz wskazał [...] Oddział Wojewódzki NFZ jako właściwy ze względu na jej miejsce zamieszkania do wydania indywidualnej decyzji administracyjnej w sprawie zwrotu kosztów wykonanego leczenia.

Wnioskiem z dnia [...] grudnia 2012 r. skarżąca zwróciła się do Oddziału Wojewódzkiego NFZ o wydanie indywidualnej decyzji administracyjnej w sprawie zwrotu kosztów leczenia, w którym wskazała trzy terminy, tj. [...] marca 2011 r.,

[...] kwietnia 2011 r. oraz [...] maja 2011 r., udzielenia świadczeń zdrowotnych na terenie Niemiec na łączną kwotę 3.857,70 EUR.

Oddział Wojewódzki NFZ przy piśmie z dnia [...] lutego 2013 r. przekazał [...] Oddziałowi Wojewódzkiemu NFZ ww. dokumenty celem dalszego procedowania.

Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ, rozpatrując wniosek skarżącej

o zwrot kosztów leczenia poniesionych na terenie Niemiec, decyzją z dnia

[...] sierpnia 2013 r. odmówił zwrotu tych kosztów, wskazując na brak podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów wykonanego leczenia.

Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego, odnosząc się treści art. 3 ust. 1 pkt 1, art. 25 ust. 1 i art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz zaistniałego w niniejszej sprawie stanu faktycznego, zgodnie z którym od [...] września 2011 r. skarżąca jest zgłoszona do ubezpieczenia jako osoba nie mająca miejsca zamieszkania

na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, natomiast w okresie od [...] marca 2011 r.

do [...] maja 2011 r. miała udzielane planowe świadczenia na terenie Niemiec, wskazał, że skarżącej nie należy się zwrot kosztów leczenia poniesionych na terenie Niemiec. Dodatkowo zauważył, że skarżąca nie uzyskała zgody na planowe leczenie poza granicami kraju a niemiecka instytucja ubezpieczenia zdrowotnego DAK uznała, że świadczenia udzielone skarżącej miały charakter planowy. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego stwierdził, że wobec skarżącej znajdzie zastosowanie art. 20 ust. 1

i ust. 2 oraz art. 27 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE)

nr 883/2004 r. z dnia 29 kwietnia 2009 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U. UE.L.2004.166.1 ze zm.), zgodnie z którym instytucja właściwa zezwala ubezpieczonemu na udanie się na terytorium Państwa Członkowskiego w celu poddania się leczeniu w przypadku, jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.

Od powyższej decyzji skarżąca wniosła odwołanie. Wskazała w nim, że mieszka w Niemczech od [...] marca 2011 r., zaś w dniu [...] marca 2011 r. złożyła do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ wniosek o wydanie formularza E121, który został wystawiony w dniu [...] lipca 2011 r. Wyjaśniła, że zamieszkując

w Niemczech przejmowała w dniach [...] kwietnia 2011 r. i [...] maja 2011 r. zastrzyki [...] a zgodnie z obowiązującym prawem leczenie osoby mieszkającej za granicą nie wymaga zgody Prezesa NFZ. Nie zgodziła się z przyjętą przez organ argumentacją, że jest zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w ramach NFZ

od dnia [...] września 2011 r., jako osoba nie mająca miejsca zamieszkania

na terytorium RP. Podkreśliła, że w przypadku podania pierwszego zastrzyku w dniu [...] marca 2011 r. chodziło o świadczenie niezbędne podczas pobytu w Niemczech. Dodała, że podanie tego zastrzyku było niezbędne, na co zwrócił uwagę autor pisma z dnia [...] maja 2012 r., korygując swoją wcześniejszą opinię wyrażoną w piśmie

z dnia [...] marca 2012 r. (w imieniu DAK) co do planowego charakteru świadczenia udzielonego skarżącej. Podkreśliła w związku z tym, że musiała zgłosić się do klinki okulistycznej "jako nagły przypadek z sytuacją zagrożenia życia lub zdrowia".

W konsekwencji skarżąca stwierdziła, że powoływanie się na pismo DAK z dnia

[...] marca 2012 r., zgodnie z którym świadczenie z dnia [...] marca 2011 r. miało charakter planowy, jest bezpodstawne.

Prezes NFZ wskazaną na wstępie decyzją z dnia [...] listopada 2013 r. utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego.

W uzasadnieniu wydanej decyzji Prezes NFZ podał między innymi, że zgodnie z opinią Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie okulistyki, wyrażoną

w piśmie z dnia [...] maja 2012 r., lek [...] stosowany jest w schorzeniach mających charakter przewlekły, zabieg ten jest świadczeniem opieki zdrowotnej, realizowanym przez zakłady opieki zdrowotnej, z którymi Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł stosowne umowy. Jak wskazał Prezes NFZ, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady

i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa o świadczeniach.

Jak podał Prezes NFZ, kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie ze szczegółowymi przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz.U. Nr 249 poz. 1867 ze zm.; dalej "rozporządzenie Ministra Zdrowia"). Kwestię tę regulują również przepisy art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE)

nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia.

Prezes NFZ przypomniał, że w związku z wątpliwościami co do zasadności pobieranych na trenie Niemiec świadczeń medycznych przez skarżącą, Oddział Wojewódzki NFZ w dniu [...] grudnia 2011 r. wystawił formularz rozliczeniowy E-126 PL do kasy niemieckiej z jednoczesnym zapytaniem o tryb przyjęcia pacjentki na leczenie. Z nadesłanej przez DAK odpowiedzi z dnia [...] marca 2012 r., przetłumaczonej przez tłumacza przysięgłego wynika, że skarżąca nie została przyjęta w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia, a zabiegi którym została poddana były zabiegami planowymi.

Prezes NFZ podkreślił, że w świetle powołanych wyżej przepisów oraz zaistniałego w niniejszej sprawie stanu faktycznego, jak również orzeczeń ETS dotyczących refundacji kosztów leczenia poniesionych poza granicami kraju, brak jest podstaw do zwrotu kosztów wnioskowanego przez skarżącą świadczenia.

Nadto Prezes NFZ wskazał, że ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy, kosztów leczenia. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca a nie świadczeniobiorca. Żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje, osobom objętym jej działaniem, prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji RP.

Prezes NFZ podkreślił, że ani powołane przepisy ustawy o świadczeniach, ani przepisy ww. rozporządzeń wspólnotowych, nie przewidują możliwości refundacji kosztów leczenia na terytorium innego państwa członkowskiego bez uzyskania zgody Prezesa NFZ w trybie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia.

W skardze na powyższą decyzję Prezesa NFZ skarżąca postawiła zarzut naruszenia przepisów postępowania, poprzez oparcie decyzji o założenie, że jej leczenie w Niemczech było leczeniem planowym. Nadto postawiła zarzut naruszenia przepisów "rozporządzenia EWG 1408/71", tj. art. 28 ust. 1 lit. a), art. 29 ust. 1 lit. a) oraz "rozporządzenia EWG nr 574/72", tj. art. 29 ust. 1, ust. 2 i ust. 3, art. 30 ust. 1

i art. 95 ust. 4, według których, jej zdaniem, osoby otrzymujące świadczenia emerytalno-rentowe są uprawnione do otrzymywania pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego systemu opieki zdrowotnej w państwie zamieszkania.

Wobec powyższego wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ oraz poprzedzającej ją decyzji Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego z dnia [...] sierpnia 2013 r.

Skarżąca opisała dotychczasowy przebieg postępowania w sprawie z jej wniosku o zwrot kosztów leczenia poniesionych poza granicami kraju i odniosła się do ustaleń poczynionych zarówno przez DAK, jak i Oddział Wojewódzki NFZ co do charakteru udzielonego na terenie Niemiec świadczenia, podtrzymując w tym zakresie wcześniej zajęte stanowisko. Ponownie podkreśliła, że nie chodziło jej

o leczenie planowe, lecz o konieczne ratowanie życia i zdrowia podczas pobytu

za granicą. Nadto powtórzyła argumentację towarzyszącą złożonemu odwołaniu.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zaprezentowaną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji.

Równocześnie, co wymaga podkreślenia, Sąd, w myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm., dalej: "p.p.s.a."), rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Zgodnie z art. 15 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Art. 25 ust. 1 wyżej cytowanej ustawy stanowi, że fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji oraz wynikające z art. 26.

Natomiast ust. 2 wskazuje, że Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, zwanym dalej "wnioskodawcą", na wniosek wnioskodawcy jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwanym dalej "podmiotem uprawnionym", zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach o których mowa w przepisach o koordynacji.

Przepis art 25 ustawy o świadczeniach odwołuje się do przepisów o koordynacji. Organ II instancji przyjął, że zastosowanie mają w tym zakresie, obowiązujące od dnia 1 maja 2010 r. rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. UE L. 2009.284.43 z późn. zm.), dalej: "rozporządzenie (WE) nr 883/2004" oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. UE L 2009.284.1), dalej: "rozporządzenie (WE) nr 987/2009".

Niezależnie od powyższego organy rozpatrujące sprawę I. H. miały przede wszystkim za zadanie ustalić prawidłowo stan faktyczny. Zostały zobowiązane przez obowiązujące regulacje prawne do wyjaśnienia czy stan zdrowia skarżącej, jeżeli był to przypadek nagły a nie planowany zabieg, uzasadniał w warunkach polskiej służby zdrowia podjęcie leczenia za granicą bez uzyskania w przewidzianej przepisami prawa procedury uprzedniej zgody. Zatem podstawową kwestią do rozstrzygnięcia był charakter stanu zdrowia skarżącego, czy był to przypadek nagły.

Ustawa o świadczeniach określając w art. 5 pkt 33 stan nagły odwołuje się do definicji zawartej w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410 z późn. zm.), stanowiącego, że jako stan nagłego zagrożenia zdrowotnego należy rozumieć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Pierwsza informacja uzyskana od niemieckiego ubezpieczyciela DAK świadczy o tym, że mamy do czynienia z przypadkiem planowego leczenia Skarżąca w trakcie całego postępowania twierdziła jednak, że informacja ta była błędna. Według skarżącej została ona skorygowana w piśmie z dnia [...] maja 2012 r., gdzie wskazano, że chodzi o świadczenie niezbędne dla ratowania jej zdrowia.

W aktach administracyjnych znajdują się pisma złożone zarówno przez skarżącą jak i załączone przez organ, które sporządzone zostały w języku niemieckim i brak jest ich przetłumaczenia na język polski. Są to:

1) Bescheinigung z [...].06.2012 r. ([...].06.2012 r. data wpływu do oddziału) złożone przez skarżącą przy piśmie z dnia [...] czerwca 2012 r. (brak wezwania skarżącej do złożenia tłumaczenia powyższego dokumentu);

2) Pismo DAK Unternehmen Leben skierowane do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...].05.2012 r. (brak tłumaczenia).

Bez ich tłumaczenia Sąd nie może zweryfikować ich znaczenia dla niniejszej sprawy, co czyni niemożliwym kontrolę powyższej decyzji, zwłaszcza w kontekście zajęcia przez skarżącą stanowiska co do istnienia nowego stanowiska w sprawie zajętego przez ubezpieczyciela niemieckiego (DAK), z którego wynika niezbędność podjęcia przedmiotowego leczenia z uwagi na natychmiastową konieczność ratowania zdrowia skarżącej.

Według art. 27 Konstytucji RP w Rzeczypospolitej Polskiej językiem urzędowym jest język polski. Przepis ten nie narusza praw mniejszości narodowych wynikających z ratyfikowanych umów międzynarodowych. Wyjątki od tej zasady są więc możliwe jedynie ze względu na ochronę praw mniejszości narodowych. Zakres podmiotowy obowiązku posługiwania się językiem polskim jako językiem urzędowym określa obecnie art. 4 ustawy z dnia 7 października 1999 r. o języku polskim (Dz. U. Nr 90, poz. 999 ze zm.). W zawartym tam katalogu organów, instytucji i urzędów wykonujących zadania publiczne mieści się niewątpliwie Prezes NFZ. Wspomniana ustawa nakazuje wszystkim podmiotom realizującym zadania publiczne na terenie Polski dokonywania wszystkich czynności urzędowych w języku polskim, chyba że przepisy szczególne stanowią inaczej (art. 5 ust. 1). Przepisy szczególne, tak zresztą jak i zobowiązania międzynarodowe, nie mogą, z uwagi na treść art. 27 Konstytucji, przewidywać podejmowania przez Prezesa NFZ czynności urzędowych w języku obcym.

Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia czynności urzędowych. Pomocą w wyjaśnieniu tej kwestii służyć może uchwała Trybunału Konstytucyjnego z dnia 14 maja 1997 r., W. 7/96 (OTK 1997 nr 2, poz. 27), podjęta na gruncie dekretu z 30 listopada 1945 r o języku państwowym i języku urzędowania rządowych i samorządowych władz administracyjnych (Dz. U. Nr 57, poz. 324) Zdaniem Trybunału Konstytucyjnego, zachowującym aktualność pod rządami obecnie obowiązującej ustawy o języku polskim czynności urzędowe to wszelkie czynności organów i instytucji powołanych do realizacji określonych zadań publicznych, związane z realizacją ich konstytucyjnych i ustawowych kompetencji, chyba że z istoty tych czynności wynika konieczność posłużenia się językiem obcym. Pojęcie czynności urzędowych obejmuje zatem bez wątpienia czynności podejmowane przez Prezesa NFZ w postępowaniach administracyjnych.

Tak więc w ocenie Sądu wszelkie dokumenty znajdujące się w aktach sprawy winny być przetłumaczone na język polski, czy to przez organ, czy też skarżącą (chodzi o tłumaczenie wykonane przez tłumacza przysięgłego).

Z uwagi na fakt, że dwa kluczowe dokumenty w sprawie, nie zostały przetłumaczone, koniecznym było uchylenie zaskarżonej decyzji, gdyż Sąd nie mógł zapoznać się z całym stanem faktycznym sprawy co narusza art. 7, 77 i 107 § 3 k.p.a., gdyż w tym zakresie decyzja nie poddaje się kontroli Sądu.

W tym stanie rzeczy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. orzekł jak w pkt 1 sentencji wyroku.

Odnośnie pkt 2 sentencji wyroku, Sąd orzekł na podstawie art. 152 p.p.s.a.