II GSK 1297/11

Uzasadnienie

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 3 lutego 2011 r., sygn. akt VI SA/Wa 2080/10, uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2010 r., nr [...], utrzymującą w mocy decyzję Dyrektora M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2010 r., nr [...], w przedmiocie przyznania refundacji, oraz stwierdził, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu.

Relacjonując przebieg postępowania w sprawie, Sąd pierwszej instancji podał, że A. K. (dalej: skarżąca) zwróciła się do Dyrektora M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o przyznanie refundacji na rurki tracheostomijne oraz filtry do rurek tracheostomijnych.

Dyrektor M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją z dnia [...] lipca 2010 r. uznał, że skarżąca nie ma prawa do wnioskowanej refundacji. Wydaną decyzję argumentował tym, że brak jest podstaw prawnych do pozytywnego rozpatrzenia wniosku.

Prezes NFZ rozpoznając odwołanie wskazał, powołując się na art. 15 ust. 1, art. 31d i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm. – dalej: u.ś.o.z.), że nie ma podstaw prawnych do wyrażenia zgody na przyznanie wnioskowanej refundacji na rzecz skarżącej. Organ argumentował, iż z uwagi na zawartą w art. 5 pkt 35 u.ś.o.z. definicję świadczeń gwarantowanych, pozytywne rozpatrzenie wniosku prowadziłoby do wydania decyzji obarczonej wadą powodującą jej nieważność z mocy prawa.

Skarżąca złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W., w której wniosła o uchylenie decyzji wydanej przez organ II instancji.

Sąd pierwszej instancji rozpoznając skargę wskazał, iż organy orzekające wydając rozstrzygnięcie niekorzystne dla skarżącej powołały się na załącznik nr 2 lp. 18 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze (Dz. U. Nr 139, poz. 1141 ze zm.), w którym określono wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze wraz z określeniem poziomu, w tym limitu cen tych świadczeń i sposobu ich finansowania oraz warunków ich realizacji, według którego osobie ubezpieczonej przysługuje raz na rok zaopatrzenie w rurkę tracheostomijną do wysokości limitu 100 zł. Natomiast filtry do rurek tracheostomijnych nie zostały umieszczone we wskazanym rozporządzeniu, wydanym na podstawie art. 31d u.ś.o.z. Mimo to, w powyższym stanie prawnym, skarżąca, aż do drugiego kwartału 2010 r. otrzymywała refundacje na rurki tracheostomijne. Podanie z dnia [...] lipca 2010 r. inicjujące niniejszą sprawę zostało również zaopiniowane pozytywnie przez Dział ds. Środków Pomocniczych i Przedmiotów Ortopedycznych M. Oddziału Wojewódzkiego w W. NFZ. Sąd wskazał też, iż zgodnie z załącznikiem nr 3 lp. 37 "Wykaz świadczeń gwarantowanych w przypadku procedur zabiegowych ambulatoryjnych oraz warunkach ich realizacji" do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. Nr 139, poz. 1142 ze zm.) istnieje możliwość wymiany rurki tracheostomijnej w ramach ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych. Skarżąca cierpi na podostre twardniejące zapalenie mózgu w IV ostatniej fazie. Obecnie przebywa w domu pod opieką rodziny. Od lat pozostaje w stanie ogólnym ciężkim, bez kontaktu słownego, z porażeniem czterokończynowym. W związku z tracheotomią wymaga wymiany rurki co 10-14 dni, a każdorazowy transport specjalną karetką, celem wymiany rurki stanowi bezpośrednie zagrożenie dla jej zdrowia, a nawet życia. Poza tym wymagane jest posiadanie zapasowej rurki, gdyż często zachodzi konieczność nagłej jej wymiany z powodu zatkania.

Zdaniem Sądu pierwszej instancji, organy obu instancji nie rozważyły należycie wszystkich aspektów sprawy, w myśl art. 7 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r., nr 98, poz. 1071 ze zm. dalej: k.p.a.). Z punktu widzenia medycznego skarżąca wymaga zaopatrzenia w rurki tracheostomijne, a okoliczność, iż przebywa w hospicjum domowym nie powinna pogarszać jej praw, tym bardziej, że mogłaby ona przebywać w ZOL-u, gdzie średnia stawka opłacana przez NFZ wynosiła ok. 70 zł i w ramach tej opieki, skarżąca miałaby wymienioną rurkę tracheostomijną i zgodnie ze standardem stosowany filtr. Z uwagi na stan zdrowia, skarżącej przysługuje prawo do wymiany rurki w warunkach ambulatoryjnych, co generowałoby dodatkowe koszty. Wskazać należy, iż skarżąca do końca drugiego kwartału 2010 r. otrzymywała rurki tracheostomijne, a obecny stan zdrowia uzasadnia jej przebywanie w domu bez możliwości transportu do ambulatorium. Zatem zdaniem Sądu pierwszej instancji, organ ponownie rozpoznając sprawę powinien rozważyć powyższe okoliczności i orzec mając na względzie interes społeczny i słuszny interes skarżącej.

Prezes NFZ wniósł skargę kasacyjną na powyższy wyrok, zaskarżając go w całości, wnosząc o jego uchylenie i oddalenie skargi ewentualnie o jego uchylenie i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W. do ponownego rozpoznania.

Skargą kasacyjną zarzucił:

I. na podstawie art. 174 pkt 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r. poz. 270, dalej: p.p.s.a.), naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 145 § 1 pkt 1 lit c) p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 ustawy Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. 2002 r., nr 153, poz. 1269 ze zm.) i uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym ustalenie wyroku w zakresie:

1) naruszenia przez organ art. 7 k.p.a. i błędne przyjęcie, że organy NFZ:

- nie rozważyły należycie wszystkich aspektów sprawy, w tym aktualnej sytuacji, w jakiej znajduje się skarżąca i w związku z tym czy wymiana rurek do tracheotomii nie mogłaby podlegać refundacji na zasadach praktycznych, w oparciu o nieznaną prawu procedurę wymiany rurek w warunkach domowych, zamiast w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym (ZOL), która to procedura generuje większe koszty,

- nie ustaliły, iż skarżąca mogłaby być zaopatrywana w rurki do tracheotomii w ramach "hospicjum domowego", czyli w warunkach domowych w oparciu o kryterium niepogarszania jej praw jako pacjentki, podczas gdy na podstawie zebranego i ustalonego w sprawie stanu prawnego i faktycznego organy Funduszu prawidłowo ustaliły, że:

- w świetle obowiązujących regulacji prawnych w zakresie zaopatrzenia i wymiany rurek do tracheotomii, brak jest podstaw prawnych do zaopatrzenia chorej w rurki do tracheotomii poprzez ich refundację, poza procedurami przewidzianymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w ramach świadczeń specjalistycznych,

- zaopatrzenie i wymiana rurek do tracheotomii może być realizowana w oparciu o przepisy prawa powszechnie obowiązującego, a nie na zasadach uznaniowych, ponieważ przepisy prawa takich uprawnień organom Funduszu nie nadały;

II. na podstawie art. 174 pkt 1 p.p.s.a., naruszenie prawa materialnego, poprzez błędną wykładnię art. 109 u.ś.o.z., polegającą na przyjęciu, że w ramach tego przepisu NFZ może ustalić prawo do świadczenia niegwarantowanego, tzn. zaopatrzenia pacjentki w rurki do tracheotomii poza regulacjami przewidzianymi w ustawie o świadczeniach i w rozporządzeniach Ministra Zdrowia.

W uzasadnieniu skargi kasacyjnej Prezes NFZ przedstawił argumentację na wniesione zarzuty oraz wyraził pogląd, iż decyzja uwzględniająca wniosek skarżącej nie miałaby oparcia w prawie, a tym samym byłaby obarczona wadą powodującą jej nieważność.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna zasługuje na uwzględnienie.

Zakres kontroli sądu odwoławczego w stosunku do zaskarżonego orzeczenia jest zdeterminowany, poza przypadkami nieważności postępowania, które w niniejszej sprawie nie występują, granicami środka zaskarżenia. Stosownie bowiem do art. 183 § 1 zd. pierwsze p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania.

Niniejsza skarga kasacyjna została oparta na obu podstawach kasacyjnych, tj. naruszeniu przepisów postępowania oraz naruszeniu prawa materialnego, niemniej jednak na podstawie przedstawionej w niej argumentacji, można wywnioskować, iż zmierza ona do wykazania, że wyrażony w zaskarżonym wyroku pogląd oraz dostrzeżone przez Sąd pierwszej instancji uchybienia formalne, które stanowiło podstawę uwzględnienia skargi, wynika z błędnej wykładni prawa materialnego, dokonanej przez ten Sąd.

Zdaniem organu, w myśl przyjętego przez ustawodawcę rozwiązania prawnego świadczeniobiorca ma jedynie prawo do tzw. świadczeń gwarantowanych, co oznacza, że organy NFZ nie mają w tym względzie żadnego luzu decyzyjnego, a tym samym nie mogą rozpatrywać wniosku o refundację pod kątem istnienia interesu społecznego lub ważnego interesu strony.

W stanie sprawy, warunki udzielania oraz zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określały przepisy u.ś.o.z. oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocowe.

Zgodnie z art. 15 ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Nadto, zgodnie z art. 40 powołanej ustawy zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w ustawie.

Minister Zdrowia, korzystając z ustawowego upoważnienia (art. 31d powołanej ustawy), określił w drodze rozporządzenia wykaz gwarantowanych świadczeń wraz z określeniem poziomu lub sposobu finansowania danego świadczenia gwarantowanego oraz warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego.

Zgodnie z lp. 18 zał. nr 2 do rozporządzenia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocowe, osobie ubezpieczonej przysługuje raz na rok zaopatrzenie jedynie w rurkę tracheostomijną do wysokości limitu 100,00 zł.

Oznacza to, że na mocy powołanej regulacji świadczeniobiorcy przysługuje jedynie uprawnienie do ściśle określonego świadczenia opieki zdrowotnej, co jest też wyznacznikiem dla określenia zakresu usług świadczeniodawcy, finansowanych ze środków publicznych. Dodatkowo wypada podkreślić, że wskazany zakres świadczeń gwarantowanych został określony nie tylko przez efekt, do jakiego powinno zmierzać leczenie, ale także przez wskazanie środków, za pomocą których powinien on być osiągnięty. Innymi słowy świadczeniobiorca ma zagwarantowane bezpłatne świadczenie jedynie w zakresie, wynikającym z powołanych przepisów, natomiast wszelkie inne świadczenia nie mogą być finansowane (czy współfinansowane) ze środków publicznych. Na zmianę stanowiska w omawianej kwestii nie może też wpłynąć rozporządzenie, powołane przez Sąd pierwszej instancji, a dotyczące świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, z uwagi na to, że dotyczy ono innej sytuacji niż rozpoznawana.

Poza tym przyjęcie odmiennego poglądu naruszałoby konstytucyjną zasadę równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, wyrażoną w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, w myśl której obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

Proklamowana w powołanym przepisie równość w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej, niezależnie od zakresu partycypacji poszczególnych członków wspólnoty obywatelskiej w tworzeniu zasobu środków publicznych stanowiących źródło ich finansowania, nie oznacza jeszcze powszechnej dostępności do wszystkich znanych i stosowanych, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej, świadczeń opieki zdrowotnej. Wręcz przeciwnie - zamieszczona w zdaniu drugim ust. 2 art. 68 Konstytucji RP wzmianka, iż nie tylko warunki, ale i zakres świadczeń finansowanych ze środków publicznych określać ma ustawa, wskazuje, że wolą ustrojodawcy było, aby warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych były regulowane w drodze zwykłych ustaw (por. wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 22 czerwca 1999 r., sygn. K. 5/99; OTK ZU nr 5/1999, poz. 100, s. 538). Do ustawodawcy należy wybór rozwiązań, które uważa za optymalne z punktu widzenia potrzeb obywateli oraz wymogów rozwoju gospodarczego kraju. Zatem ustawodawca może wprowadzać różne modele ochrony zdrowia, oparte na środkach publicznych, wykorzystując do tego inne znane we współczesnych systemach sposoby finansowania (czy raczej dofinansowania) kosztów tych świadczeń (udział własny, dodatkowe ubezpieczenie). Warunek, jaki musi być spełniony to taki, że ustawa musi wyraźnie o tym stanowić, ponieważ niedopuszczalne jest pozostawienie wątpliwości, co do tego, jaki jest zakres świadczeń medycznych przysługujących beneficjentom publicznego systemu opieki zdrowotnej.

Przenosząc powyższe na grunt rozpoznawanej sprawy, należy stwierdzić, iż ustawodawca zrealizował konstytucyjny obowiązek uchwalając u.ś.o.z., w której określił w sposób ścisły warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń, zasady i tryb kwalifikowania świadczeń opieki zdrowotnej, jako świadczeń gwarantowanych (art. 1 ustawy).

Stąd też przyjęta przez Sąd pierwszej instancji interpretacja przepisów prawa mających w sprawie zastosowanie, dopuszczająca możliwość rozpoznania wniosku o refundację pod kątem istnienia przesłanki interesu społecznego lub ważnego interesu strony, narusza przepisy u.ś.o.z. oraz wydane na jej podstawie rozporządzenia wykonawcze, w tym wskazany w petitum skargi kasacyjnej art. 109 u.ś.o.z. Organy NFZ, jak słusznie zauważył kasator, nie posiadają kompetencji do wydawania decyzji uznaniowych, opartych na przesłance interesu społecznego lub ważnego interesu strony.

Podsumowując, skarga kasacyjna jest zasadna.

Stwierdzone przez Naczelny Sąd Administracyjny wady zaskarżonego wyroku mają swe źródło w postępowaniu sądowoadministracyjnym i nie dotyczą naruszeń przepisów postępowania, które mogłyby mieć istotny wpływ na wynik sprawy, zaś okoliczności faktyczne sprawy nie budzą istotnych wątpliwości.

Z tego względu Naczelny Sąd Administracyjny korzystając z przewidzianej w art. 188 p.p.s.a. możliwości wydania orzeczenia reformatoryjnego orzekł jak w sentencji.