IV SA/Wr 719/13

Uzasadnienie

[...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W. (dalej: Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny) decyzją z dnia [..] nr [...] po rozpatrzeniu odwołania pracodawcy – [...] Sp. z o.o. z siedzibą w B. P. z dnia [..].03.2013 r. (dalej: skarżący zakład pracy) wniesionego przez pełnomocnika radcę prawnego T. S. z kancelarii [...] Sp. k. we W. od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia [...] nr [...] stwierdzającej chorobę zawodową: przewlekłą chorobę obwodową układu nerwowego wywołaną sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych) u R. D. (dalej: badana), działając na podstawie art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. nr 212, poz. 1263 ze zm.), art. 235 1 i art. 2352 Kodeksu pracy (Dz. U. z 1998 r. nr 21, poz. 94, ze zm.) oraz § 8 ust. 1 i 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 105, poz. 869; dalej rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych) w związku z z § 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 08 maja 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. poz. 662) jak również art. 138 § 1 pkt 1Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267)

- uchylił zaskarżoną decyzję w części w jakiej odnosi się ona do zakładu pracy B. T. P. Sp. z o.o. (dalej: uczestnik postępowania) i umorzył postępowanie I instancji w tej części;

- w pozostałej części zaskarżoną decyzję dotyczącą stwierdzenia przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych) u badanej utrzymał w mocy.

W uzasadnieniu tej decyzji wskazano, że badana urodzona dnia [...], pracowała: od [...] r. w [...] w W. jako obuwnik-szwacz, przyuczenie do zawodu (zakład zlikwidowany);

od [...] r. w Fabryce [...] we W. (obecna nazwa to nazwa wskazanego wyżej uczestnika postępowania) jako materiałowa p.o. st. magazyniera, suwnicowa (w tym od [...] r. urlop wychowawczy); a od [...] r. w skarżącym zakładzie pracy jako pracownik produkcji, magazynier.

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny na skutek zgłoszenia z dnia 15.05.2012 r. podejrzenia choroby zawodowej dokonanego przez badaną wszczął dnia 16.05.2012 r. postępowanie administracyjne w sprawie choroby zawodowej: zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) u badanej. Zawiadomienie z dnia 31.05.2012 r. otrzymały strony postępowania: tj. badana, skarżący zakład pracy i uczestnik postępowania.

Pracownica była badana w [...] Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy we W. - Oddział w W. (dalej: Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy), który dnia [...] wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o rozpoznaniu choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka obustronny (poz. 20.1) u badanej. W uzasadnieniu tego orzeczenia lekarskiego podano, iż: "(...) Z wywiadu zawodowego wynika, że pacjentka w latach 2007-2011 pracowała w skarżącym zakładzie pracy na stanowiskach pracownik produkcji, magazynier w narażeniu na sposób wykonywania pracy polegający na monotypowych ruchach rąk. Pacjentka wykonywała pracę na 4 stanowiskach: podawanie materiału, odbiór materiału, transport wewnętrzny, ręczne czyszczenie plastikowej ramki z PCV ([...]). Średnia ilość wkładanych i przenoszonych ramek to około 489/godzinę, natomiast czyszczonych ramek 43/godzinę. Dziennie transportowała 55 ciężkich palet (każda paleta zawierała po 50 sztuk palet ułożonych w 2 słupkach). (...) z wywiadu chorobowego wynika, że od 2008 r. pojawiły się bóle i drętwienie kończyn górnych rozpoczynające się w obrębie dłoni i promieniujące do łokci, miała kłopoty z utrzymaniem drobnych przedmiotów w rękach. Dolegliwości zgłaszała u lekarza POZ oraz podczas badań profilaktycznych (zgodnie z dokumentacją medyczna), w czerwcu i lipcu 2011 r. korzystała z długoterminowego zasiłku chorobowego, po powrocie ponownie nasiliły się dolegliwości ze strony kończyn górnych. Rozpoczęła leczenie w Poradni Neurologicznej w [...], w dniu [...]2011 r. wykonała w Szpitalu [...] w Ś. EMG nerwu pośrodkowego lewego, rozpoznano zespół cieśni nadgarstka lewego, operowany w październiku 2011 r. Podczas zabiegu rozpoznano również i zoperowano zespół kanału Guyona po stronie lewej. W[...] 2012 r. w EMG rozpoznano zespół cieśni nadgarstka prawego, operowany we [...] 2012 r. Z powodu dolegliwości nie pracuje od 04.08.2012 r. (zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne). (...) W badaniu fizykalnym w tut. DWOMP stwierdzono dłonie ciepłe, prawidłową ruchomość kończyn górnych i kręgosłupa. Próba Tinela ujemna, próba Phalena dodatnio-ujemna lewostronnie, blizny w okolicach nadgarstków obustronnie. Badania laboratoryjne wykonane w ramach diagnostyki różnicowej (morfologia, TSH, RF, W - Rose, CRP, kwas moczowy, glukoza) były w normie, poza niewielką leukocytozą. (...) Neurologicznie potwierdzono stan po zabiegach zespołu cieśni nadgarstka i kanału Guyona (...). Przeanalizowano całość posiadanej dokumentacji medycznej, w tym karty badań profilaktycznych, dokumentacje POZ oraz poradni neurologicznej, w których udokumentowano skargi na bóle kończyn górnych od czerwca 2011 r. Etiologia zespołu cieśni w obrębie nadgarstka jest wieloczynnikowa i w każdym przypadku badanie interpretowane jest w aspekcie mniejszego lub większego prawdopodobieństwa związku z warunkami pracy, a to z kolei wiąże się z koniecznością wykluczenia innych możliwych przyczyn schorzeń obwodowego układu nerwowego. (...) Uznanie zatem zawodowej etiologii zespołu cieśni w obrębie nadgarstka jest zasadne w sytuacji, gdy sposób wykonywania pracy zawodowej może być uznany za jedyny lub co najmniej dominujący czynnik sprawczy powyższej neuropatii. U badanej nie stwierdza się czynników pozazawodowych, a rozpoznany zespół cieśni nadgarstka obustronnie można wiązać z około czteroletnią pracą w skarżącym zakładzie pracy w narażeniu na monotypowe ruchy rąk. (...)"

Na podstawie powyższego orzeczenia lekarskiego oraz całości zgromadzonej dokumentacji Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny dnia [...] r. wydał decyzję nr [...] o stwierdzeniu choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) u badanej.

Od powyższej decyzji zakład pracy reprezentowany przez pełnomocnika radcę prawnego, złożył odwołanie do Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego, zarzucając m.in. niedokładne wyjaśnienie stanu faktycznego oraz naruszenie art. 2351 Kodeksu pracy.

Odwołanie zostało wniesione w terminie wskazanym w art. 129 § 2 k.p.a.

Akta sprawy w trybie art. 133 k.p.a. zostały przekazane w dniu 22.04.2013 r. do Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego, który po przeanalizowaniu całości dokumentacji zwrócił się pismem z dnia [...].2013 r. do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy, celem wydania opinii uzupełniającej uwzględniającej w szczególności kwestie medyczne podnoszone w odwołaniu z dnia 29.03.2013 r. przez pracodawcę – skarżący zakład pracy.

W odpowiedzi z dnia [...] uprawniona placówka orzecznicza I stopnia (Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy) wyjaśniła m.in. że: "Dolegliwości pacjentki dotyczące kończyn rozpoczęły się w 2008 r. po około roku pracy w skarżącym zakładzie pracy i nasilały się w kolejnych latach. Wcześniej przez 16 lat badana nie pracowała (urlop wychowawczy, bezrobotna). Podczas pracy w latach 1988-1989 (4 i pół miesiąca) w innym zakładzie pracy na stanowisku obuwnik - przyuczenie do zawodu pacjentka wykonywała prace ręczne ale bez monotypii, ponadto czas od zakończenia narażenia jest zbyt odległy by odnieść go do dolegliwości, które pojawiły się w 2008 r. W zakładzie pracy będącym uczestnikiem postępowania sądowego w latach 1989-1990 natomiast wykonywała różnorodne prace bez monotypii, stąd przy rozpoznawaniu choroby zawodowej badanej pod uwagę wzięto tylko skarżący zakład pracy i pracę w narażeniu od czerwca 2007 r. do czerwca 2011 r. i ten okres jest wystarczający do rozwinięcia się zespołu cieśni nadgarstka i kanału Guyona o etiologii zawodowej. W tym okresie zatrudnienia dni zasiłków chorobowych były pojedyncze i nie mają znaczenia w powyższej sprawie. Cytowany przez Kancelarię okres 232 dni niezdolności do pracy obejmuje czas od 20 czerwca 2011 do końca zatrudnienia (18 kwiecień 2012 r.), którego tut. DWOMP nie ujmował w narażeniu zawodowym. W trakcie procesu orzeczniczego wykonano szereg badań specjalistycznych, oceniono dokumentację profilaktyczną i POZ, wykluczono czynniki pozazawodowe. Pacjentka nie choruje na żadną z chorób wymienionych przez Kancelarię Prawną w piśmie odwoławczym. Przeanalizowano związek wystąpienia choroby z narażeniem zawodowym. Wystąpienie objawów klinicznych powyższej neuropatii jest konsekwencją oddziaływania wewnętrznych i zewnętrznych czynników mechanicznych prowadzących do zmniejszenia się rozmiaru kanału nadgarstka lub zwiększenia się objętości elementów, które się w nim znajdują, a co za tym idzie - wzrost ciśnienia w kanale nadgarstka. Analiza narażenia w skarżącym zakładzie pracy wskazuje, że na stanowisku pracownik produkcji pacjentka wykonywała długotrwałe monotypowe czynności, wielokrotnie powtarzane podczas zmiany roboczej, pod postacią ruchów dłoni w maksymalnym zginaniu i prostowaniu nadgarstków zwłaszcza z koniecznością użycia siły rąk, które stanowiły możliwość ucisku na pnie nerwów pośrodkowych. Biorąc pod uwagę powyższe można bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, że choroba została spowodowana sposobem wykonywania pracy."

W toku postępowania odwoławczego, po zawiadomieniu z dnia 29.07.2013 r. o zebranym materiale dowodowym pełnomocnik pracodawcy – radca prawny pismem z dnia 14.08.2013 r. wniósł uwagi wobec zebranego materiału dowodowego.

Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny na podstawie oceny zgromadzonej dokumentacji dotyczącej choroby zawodowej u badanej stwierdził, że w przedmiotowej sprawie narażenie zawodowe zostało ustalone przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego, które jest spójne z narażeniem ustalonym przez jednostkę orzeczniczą. Jak wynika z zebranej dokumentacji badana podczas zatrudnienia w zakładzie pracy uczestnika postępowania nie była narażona na czynności mogące być przyczyną rozpoznanego schorzenia. Lekarze orzecznicy wyraźnie wskazali okres pracy, który należy wiązać ze zdiagnozowaną chorobą. Zatem organ I instancji błędnie oznaczył stronę postępowania i prowadził postępowanie w stosunku do strony: uczestnika postępowania. Zatem postępowanie w części w jakiej dotyczy wskazanej strony jest bezprzedmiotowe, gdyż podmiot ten nie występuje w niniejszym postępowaniu na prawach strony. Nie ma on ani interesu ani obowiązku prawnego, zatem nie wyczerpuje on przesłanek art. 28 k.p.a. Z tych przyczyn niniejsze postępowanie należy umorzyć w stosunku do wyżej wymienionego zakładu pracy, uznając je w tej części za bezprzedmiotowe i wyeliminować w tej części decyzję organu I instancji.

Odnosząc się do pozostałej części zaskarżonej decyzji Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny zauważył, iż do stwierdzenia choroby zawodowej przez właściwego państwowego inspektora sanitarnego muszą być spełnione łącznie, jak to wynika w art. 2351 i art. 2352 Kodeksu pracy oraz § 5 ust. 2 i ust. 3 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, trzy warunki:

1. choroba musi być rozpoznana przez upoważnioną do tego placówkę służby zdrowia i znajdować się w wykazie chorób zawodowych,

2. choroba ta musi być wywołana czynnikami szkodliwymi znajdującymi się w środowisku pracy albo sposobem wykonywania pracy,

3. wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych musi nastąpić w okresie ustalonym w załączniku do ww. rozporządzenia.

W przypadku badanej powyższe trzy kryteria zostały spełnione.

Stanowisko to potwierdził Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy, który wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o rozpoznaniu choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka obustronny (poz. 20.1). W placówce diagnostyczno-orzeczniczej I stopnia wykonano bowiem specjalistyczne badania diagnostyczne, diagnostyka różnicowa (badania laboratoryjne, konsultacja neurologiczna, badanie EMG), które pozwoliły na stwierdzenie, iż istnieją podstawy do rozpoznania choroby zawodowej u badanej. Wykonywana praca miała charakter usposabiający do uznania jej za przyczynę zespołu cieśni nadgarstka obustronnego tj. występowała na zajmowanych stanowiskach pracy monotypia ruchów ze szczególnym obciążeniem stawów nadgarstkowych (nadmierne prostowanie oraz z określoną częstotliwością powtarzalność ruchów), wymuszona pozycja kończyn górnych prowadząca do ucisku, pociągania lub uderzania nerwów pośrodkowych o ściany kanałów nadgarstka. Zatem, warunek dotyczący rozpoznania klinicznego choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) u badanej został spełniony.

Podnieść należy, że wg wiedzy medycznej (vide: opinia ergonomiczna IMP w Łodzi "Sposób wykonywania pracy jako czynnik ryzyka zespołu cieśni nadgarstka" Medycyna Pracy 2007, 58 str. 361-372 - kopia w aktach sprawy) wystąpienie zespołu cieśni nadgarstka, jako skutku narażenia zawodowego związane jest z przeciążeniem struktur znajdujących się w kanale nadgarstka w stopniu prowadzącym do wystąpienia stanu zapalnego, co w konsekwencji prowadzi do ucisku na nerw pośrodkowy. Duża powtarzalność wykonywanych czynności ręcznych na stanowisku pracy, jest czynnikiem ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. Mechanizmem wywołującym zespół cieśni nadgarstka jest wzrost ciśnienia w kanale i niedokrwienie nerwu pośrodkowego. Prostowanie nadgarstka (zgięcie grzbietowe) napina ścięgna mięśni zginaczy i nerw pośrodkowy zwiększając ucisk na jego powierzchnię grzbietową. Ciśnienie w kanale nadgarstka dodatkowo zwiększa zginanie palców i rośnie ono wraz ze zwiększeniem siły. Zgięcie ręki w nadgarstku powoduje, że ścięgna zginacza palców uciskają dłoniową powierzchnię kanału nadgarstka. Nerw pośrodkowy znajduje się między tymi ścięgnami. Przeciążenie mięśni zginaczy, brak przerw wypoczynkowych są przyczyną braku równowagi pomiędzy zginaczami i prostownikami, co prowadzi do wzrostu ciśnienia w części dłoniowej kanału nadgarstka. Podczas ruchów rąk dochodzi właśnie do obrzęku struktur znajdujących się w obrębie kanału nadgarstka.

W ocenie Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego narażenie zawodowe badanej zgodnie z kartą oceny narażenia zawodowego stwarzało ryzyko wystąpienia rozpoznanej choroby zawodowej u zainteresowanej. Wskazać należy, że ocena narażenia zawodowego służy określeniu przez podmiot uprawniony, m.in. warunków pracy, mogących spowodować chorobę zawodową.

Odnosząc się do zarzutów, zawartych w odwołaniu, a także stanowiska pełnomocnika strony odwołującej się wobec zebranego materiału dowodowego z dnia 14.08.2013 r. tj. niedokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz naruszenie art. 2351 Kodeksu pracy, wskazać należy, iż podniesione zarzuty przez stronę odwołującą się nie znajdują potwierdzenia w zgromadzonym materiale dowodowym, jak i w procedowaniu postępowania. Organ I instancji wykazał pełne zaangażowanie dążąc do wyjaśnienia kwestii związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy narażeniem zawodowym a schorzeniem badanej. Organ podjął wszelkie konieczne i możliwe czynności mające na celu ustalenie stanu faktycznego - zgodnie z art. 7 k.p.a., tj. przeprowadzona została wnikliwa ocena narażenia zawodowego, sporządzono kartę oceny narażenia zawodowego, która została zaakceptowana przez upoważnioną przez pracodawcę osobę. Wyniki dochodzenia epidemiologicznego przeprowadzonego przez organ I instancji wykazały, iż zainteresowana podczas wykonywania obowiązków zawodowych była narażona na monotypowe ruchy rąk, powodujące przeciążenie układu ruchu. Również proces orzeczniczy przeprowadzony przez uprawnionych lekarzy orzeczników potwierdził, iż genezę zdiagnozowanego u badanej schorzenia należy wiązać z pracą u strony odwołującej się – (skarżący zakład pracy) na stanowisku pracownika produkcji, magazyniera. Dowodzi tego wskazany bezpośrednio w orzeczeniu lekarskim okres narażenia zawodowego, tj. lata 2007-2011 podczas zatrudnienia w tym zakładzie pracy oraz stanowisko uprawnionej placówki medycznej wyrażone w opinii uzupełniającej z dnia [..] Podkreślić trzeba, że wydane w sprawie orzeczenie lekarskie poprzedzone zostało specjalistycznymi badaniami stanu zdrowia zainteresowanej oraz analizą zgromadzonej dokumentacji. Zatem, w ocenie organu II instancji powyższe orzeczenie jest obiektywne, przekonujące oraz obszernie umotywowane.

Ponadto postępowanie uzupełniające, przeprowadzone przez organ II instancji w wyniku złożonego odwołania z dnia 29.03.2013 r. przez stronę odwołującą się oraz uzyskana opinia uzupełniająca upoważnionej placówki diagnostyczno-orzeczniczej w ocenie organu II instancji wyjaśniło dostatecznie kwestie medyczne podnoszone przez stronę odwołującą się. Upoważniona do orzekania w sprawach chorób zawodowych jednostka służby zdrowia wyjaśniła, że przy orzekaniu o rozpoznaniu choroby zawodowej uwzględniono wszystkie wskazania medyczne, wykluczono podnoszone w odwołaniu pozazawodowe przyczyny zespołu cieśni w obrębie nadgarstka oraz wskazano, że okres 232 dni roboczych absencji w pracy został uwzględniony w procesie orzeczniczym.

Odnosząc się do zarzutu strony odwołującej się, dotyczącego powiązania dolegliwości zdrowotnych badanej z wykonywaną pracą zawodową tj. związku przyczynowego pomiędzy schorzeniem, a warunkami środowiska pracy, w którym występowały czynniki chorobotwórcze, to należy stwierdzić, że w tym zakresie - zgodnie z orzecznictwem sądowym - czym innym jest domniemanie zawodowej etiologii choroby będącej normalnym następstwem warunków pracy, dopuszczalne w orzecznictwie sądowoadministracyjnym, a czym innym wyraźne wykluczenie takiego związku przez uprawnione jednostki orzecznicze. W takim wypadku wszelkie domniemania są niedopuszczalne (por. wyrok NSA w sprawie sygn. akt II OSK 145/12 z dnia 18.04.2012 r.). W przedmiotowym postępowaniu lekarze orzecznicy po analizie dokumentacji medycznej, narażenia zawodowego i na podstawie wykonanych badań orzekli zawodową etiologię zespołu cieśni w obrębie nadgarstka.

Należy także podnieść, iż z karty oceny narażenia zawodowego z dnia [...].2012 r. sporządzonej przez przedstawiciela pracodawcy – czyli skarżacego zakładu pracy - wynika jednoznacznie, iż w okresie zatrudnienia zainteresowanej w tym zakładzie istniało narażenie zawodowe oraz widnieje zapis w rubryce "Charakterystyka narażenia (czynniki szkodliwe/uciążliwe)" "Monotypowe ruchy kończyn górnych."

Trzeba także podkreślić, że rolą Państwowej Inspekcji Sanitarnej jest ustalenie narażenia zawodowego, natomiast lekarze orzecznicy badają związek pomiędzy narażeniem zawodowym a jego wpływem na stan zdrowia, każdorazowo oceniają rodzaj narażenia zawodowego stanowiący przyczynę powstania choroby zawodowej, skutek jego działania powodujący powstanie charakterystycznych schorzeń. Dochodzenie przeprowadzone przez lekarza orzecznika potwierdziło, iż genezę zdiagnozowanego u badanej schorzenia należy wiązać z pracą. Ponadto Organ wyjaśnia, że "...w razie stwierdzenia u pracownika jednostki chorobowej ujętej w wykazie chorób zawodowych orzekająca o rozpoznaniu choroby zawodowej właściwa jednostka służby zdrowia winna ocenić związek pomiędzy powstaniem schorzenia a warunkami pracy" (wyrok WSA we Wrocławiu sygn. akt 3 Il/Wr 22/03 z dnia 07.04.2005 r.). Zatem kwestia ustalenia związku przyczynowo-skutkowego pozostaje w zakresie lekarza orzecznika, który dysponuje odpowiednią wiedzą medyczną pozwalającą na ustalenie tego związku. Organ administracji nie jest ustawowo uprawniony do takiej oceny. Nadmienić należy, także że zgodnie ze stanowiskiem Sądu wyrażonym w innej sprawie (sygn. akt III SA/Wr 690/06): "bez opinii uprawnionych placówek służby zdrowia, bądź sprzecznie z nimi, organ administracji nie może we własnym zakresie dokonywać rozpoznania choroby zawodowej." Należy mieć na uwadze, iż organ wydaje decyzje kierując się opiniami medycznymi zawartymi w orzeczeniach lekarskich, o którym mowa w § 6 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych. W tym miejscu należy zaznaczyć, że orzeczenie jest szczególnym rodzajem dowodu, który w świetle przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego ma charakter opinii biegłego. Orzeczenie powinno zatem być wszechstronnie uzasadnione i winno wyjaśniać wszelkie wątpliwości w sposób przekonujący i dostępny dla stron, organu prowadzącego postępowanie oraz sądu administracyjnego (patrz: wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego: z dnia 15 marca 1994 r.,sygn. akt SA/Wr 147/94, publ.: Prokuratura i Prawo 1995/2/53 oraz z dnia 5 listopada 1998 r., sygn. akt I SA 1200/98, publ.: LEX nr 45833). W świetle powyższych ustaleń organ zgodnie z art. 80 kpa dokonał oceny materiału dowodowego, w tym orzeczenia lekarskiego nr [...].

W ocenie Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego stanowisko będące opinią biegłego, wydane w przedmiotowym postępowaniu przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy spełnia powyższe wymagania. Rozpoznana choroba pod postacią: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka obustronny uznana przez jednostkę diagnostyczno-orzeczniczą za chorobę zawodową figuruje pod poz. 20.1 obowiązującego wykazu chorób zawodowych. W świetle wyżej wymienionego orzeczenia lekarskiego Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy oraz opinii uzupełniającej powyższe stanowisko jest w ocenie organu miarodajne i rzetelne, a uzasadnienie przekonujące i wiarygodne.

Podkreślić trzeba, zgodnie ze stanowiskiem orzeczniczym "Jeżeli opinia spełnia wymogi proceduralne, jest jasna, pełna i nie zawiera sprzeczności, wyjaśnia w sposób zrozumiały dla organów i stron poczynione rozpoznanie i przedstawia metodologię tego rozpoznania oraz prowadzonych badań i nie jest lakoniczna, znajduje potwierdzenie w innych dowodach, na podstawie których ją wydano, to organ obowiązany będzie wydać decyzję o rozpoznaniu choroby zawodowej zgodnie z jej treścią i rozpoznaniem." (wyrok WSA w Rzeszowie z dnia 24.02.2011 r" sygn. akt II SA/Rz 981/10).

Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny podkreśla, iż opinia strony odwołującej się, która nie posiada wiedzy specjalistycznej, nie może być przez organ traktowana jako kontrargument dla opinii medycznej lekarzy specjalistów zatrudnionych w jednostkach diagnostyczno-orzeczniczych upoważnionych do orzekania w sprawie chorób zawodowych.

W odniesieniu do podniesionych przez pełnomocnika strony odwołującej się kwestii medycznych związanych z zespołem cieśni nadgarstka Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny wskazał, że sformułowane zarzuty bazują na doniesieniach tyczących się do populacji ogólnej i to nie zawsze porównywalnej z populacją polską, gdyż zmienność wewnątrz populacyjna nie zawsze pozwala na ich porównywanie. Ponadto proces orzeczniczy jest procesem indywidualnym i uwzględnia się w nim osobniczą wrażliwość pacjenta, którą ocenia lekarz orzecznik przy wydawaniu orzeczenia. Lekarz wydający orzeczenie lekarskie musi (zgodnie z § 5 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych) spełniać wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r. nr 125, poz. 1317 ze zm.). Jest to lekarz specjalista, który ma świadomość doniesień naukowych i dysponuje szeroką wiedzą medyczną oraz posiada odpowiednią praktykę w zakresie orzecznictwa w sprawie chorób zawodowych. Ustawodawca powierzył obowiązek rozpoznawania chorób zawodowych lekarzom orzecznikom, gdyż czynność ta wymaga wiedzy specjalistycznej. Wskazać trzeba, że organ nie dysponując wiadomościami specjalnymi nie może wdawać się w merytoryczną dysputę w zakresie orzecznictwa medycznego. Podkreślić trzeba, iż Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy jest jednostką służby zdrowia upoważnioną do rozpoznawania chorób zawodowych i wyspecjalizowaną do orzekania w sprawach chorób zawodowych. Opinia pełnomocnika, który nie posiada wiedzy specjalistycznej nie może być przez organ traktowana jako kontrargument dla opinii medycznej lekarzy specjalistów upoważnionych do orzekania w sprawach chorób zawodowych. Podkreślić trzeba także fakt, że lekarz orzecznik wydając orzeczenie lekarskie kieruje się sztuką medyczną, uwzględnia całość doniesień naukowych i wydaje bezstronne orzeczenie, gdyż nie kieruje nim żaden interes, w odróżnieniu do strony odwołującej się.

Wskazać trzeba także, iż fakt stosowania przez pracodawcę niezbędnych środków profilaktycznych oraz wykonywania badań lekarskich jest regulowany oddzielnymi przepisami prawa. Jak wskazał Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w wyroku z dnia 28.04.2005 r. w sprawie sygn. akt 3 II SA/Wr 1505/03: "...(przepisy dotyczące profilaktyki) należy wiązać z prewencją w zakresie ochrony zdrowia w środowisku pracy, tj. ze stworzeniem takich warunków zatrudnienia by wyeliminować lub zmniejszyć ryzyko zawodowe wystąpienia zagrożeń dla stanu zdrowia pracowników z tytułu między innymi chorób zawodowych." Naczelny Sąd Administracyjny (por. wyrok z dnia 27.02.1998 r., sygn. akt I SA 1862/97) podkreślił, iż przestrzeganie przez pracodawcę przepisów dotyczących profilaktyki zdrowotnej pracowników rzutuje tylko na ustalenie winy bądź braku winy pracodawcy w powstaniu choroby zawodowej, nie ma natomiast znaczenia dla ustalenia istnienia związku przyczynowego pomiędzy schorzeniem a warunkami pracy. Istotne znaczenie dla powstania choroby w związku z warunkami pracy ma osobnicza, indywidualna wrażliwość pracownika na czynniki szkodliwe występujące w pracy. Oznacza to, że nie każdy pracownik zatrudniony w tych samych warunkach zachoruje na chorobę zawodową.

Mając powyższe na uwadze, Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny po wnikliwej analizie zgromadzonej dokumentacji, nie znalazł podstaw prawnych ani faktycznych do zmiany decyzji organu I instancji i orzekł jak w sentencji.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego skarżący zakład pracy zarzucił zaskarżonej decyzji:

1) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, tj. art. 2351 k.p. poprzez jego błędne zastosowanie i przyjęcie, że w stanie faktycznym niniejszej sprawy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana czynnikami szkodliwymi dla zdrowia występującymi w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem jej wykonywania;

2) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy tj. § 8 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, poprzez brak dążenia do wystarczającego wyjaśnienia istotnych okoliczności sprawy pomimo, że orzeczenie lekarskie nr [...] i oraz opinia uzupełniająca z dnia [...] nie są wyczerpujące i rzetelne i pomijają wyjaśnienie wpływu stwierdzonych zmian zwyrodnieniowych w obrębie kręgosłupa szyjnego na powstanie choroby oraz ze względu na oparcie wyżej wymienionych opinii na dłuższym niż faktycznym okresie pracy na stanowisku, na którym występowały czynniki szkodliwe;

3) naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj art. 7, 77 i 80 Kodeksu postępowania administracyjnego (dalej jako kpa ), polegające na niewyczerpującym rozpatrzeniu całego materiału dowodowego, poprzez pominięcie istotnych ustaleń zawartych w materiale dowodowym tj. wystąpienia pierwszych objawów choroby w 2008 r., czyli w okresie wykonywania przez badaną pracy na stanowisku, w którym nie występowały czynniki narażenia zawodowego w postaci monotypowych ruchów kończyn górnych.

Na podstawie powyższych zarzutów, skarżący zakład pracy wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji.

W uzasadnieniu skargi podano zaś, ze skarżący zakład pracy nie zgadza się z ustaleniami dokonanymi przez Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego wskazując w pierwszej kolejności, że zarówno organ I stopnia, organ II stopnia jak też placówka orzecznicza I stopnia, przy ocenie czy stwierdzona choroba została wywołana sposobem wykonywanej pracy, całkowicie pominął w swoich rozważaniach fakt, iż dolegliwości badanej rozpoczęły się w okresie, w którym pracownik zajmował stanowisko, na którym nie występowało narażenie zawodowe w postaci monotypii ruchów kończyn górnych. Z pisma Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy z dnia [...], na które powołuje się organ odwoławczy w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji wynika, iż "Dolegliwości pacjentki dotyczące kończyn górnych rozpoczęły się w 2008 r., po około roku pracy w skarżącym zakładzie pracy i nasilały się w kolejnych latach." Zgodnie jednak z kartą oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej sporządzonej przez pracodawcę, badana w okresie od 11.06.2007 r. do dnia 30.09.2009 r. pracowała na stanowisku "pracownik produkcji", na którym nie stwierdzono czynników szkodliwych mogąc wywołać zdiagnozowaną chorobę. Dopiero od dnia 1.10.2009 r. - 18.04.2012 r. pracownica zajmowała stanowisko magazynier (praca faktycznie wykonywana do czerwca 2011 r.), gdzie stwierdzono możliwość występowania narażenia w postaci monotypowych ruchów kończyn górnych. Skoro, dolegliwości dotyczące kończyn górnych rozpoczęły się u badanej na 1,5 roku przed objęciem stanowiska, na którym mogło wystąpić narażenie na wykonywanie monotypowych ruchów kończyn górnych oraz po ponad dwóch latach od rozpoczęcia pracy u skarżącego to pojawiają się poważne wątpliwości, co do przyczyn wystąpienia zdiagnozowanej choroby. Nie może być bowiem tak, że lekarz orzecznik upatruje początki rozwoju choroby zawodowej u pacjentki w okresie, w którym nie występowały zawodowe czynniki ryzyka a następnie bez jakichkolwiek wątpliwości stwierdza zawodową etiologię choroby.

Dowód: pismo Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny z dnia [...] (w aktach sprawy), karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej (w aktach sprawy).

Z zebranego w sprawie materiału dowodowego bezsprzecznie wynika zatem, iż lekarz orzecznik przy wydawaniu decyzji o rozpoznaniu choroby zawodowej, błędnie przyjął, iż okres narażenia zawodowego występował od 1.06.2007 r. do 19.06.2011 r. W rzeczywistości bowiem okres ten był krótszy i obejmował czas od 1 października 2009 r. do 19 czerwca 2011 r. Nie ulega wątpliwości, że zarówno organ I jak i II instancji oparł swoje decyzje na opinii lekarza orzecznika wydanej przy nieprawidłowych założeniach, pomimo dysponowania kartą narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej przedłożoną przez skarżący zakład pracy, która zawierała wyczerpujące informacje w tym zakresie.

Zarówno organ I Instancji ani też organ odwoławczy nie dążyli do wyjaśnienia tych zasadnych wątpliwości wynikających z zebranego w sprawie materiału dowodowego. Zgodnie z orzecznictwem sądów administracyjnych, które powoływane było także w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji "orzeczenie lekarskie jest szczególnym rodzajem dowodu, który w świetle przepisów kodeksu postępowania administracyjnego ma charakter opinii biegłego. Orzeczenie powinno być zatem wszechstronnie uzasadnione i winno wyjaśniać wszelkie wątpliwości w sposób przekonujący i dostępny dla stron, organu prowadzącego postępowanie oraz sądu administracyjnego (patrz: Wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 15 marca 1994 r., sygn. Akt SA/Wr 147/94). Mając na uwadze powyższe zarzuty, wbrew twierdzeniom organu odwoławczego, stanowisk lekarzy orzeczników nie można uznać za "miarodajne i rzetelne "a ich uzasadnień za "przekonujące i wiarygodne". W powyższym zakresie organ odwoławczy pomimo posiadanego materiału dowodowego nie dążył do wyjaśnienia wszystkich wątpliwości, które pojawiły się po jego analizie.

Przy istotnych wątpliwościach dotyczących tego czy stwierdzona choroba została wywołana przez warunki pracy w zakładzie skarżącej, zdaniem skarżącego zakładu pracy, zarówno organ I jak i II Instancji, nie wykluczył z wysokim stopniem prawdopodobieństwa, że rozwój choroby nie został wywołany przez poza zawodowe czynniki. Skarżący zauważa, że w ramach badań diagnostycznych stwierdzono u badanej zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgosłupa szyjnego, które są uważane za jedną z głównych przyczyn powstania zespołu cieśni nadgarstka (patrz: wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu z dnia 29 marca 2012 r. II SA/Po 1158/11). Lekarze orzecznicy, wydający opinie w tej sprawie nie odnieśli się w ogóle do stwierdzonego schorzenia oraz jego ewentualnego wpływu na powstanie przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego-zespół cieśni w obrębie nadgarstka.

Zgodnie z art. 2351 k.p. za chorobą zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy.

Mając na uwadze, że:

• pierwsze objawy choroby u badanej zostały stwierdzone w okresie wykonywania pracy na stanowisku pracownika produkcji, które wymaga wykonywania prac ręcznych ale bez monotypii,

• okres narażenia zawodowego w rzeczywistości wynosił jedynie 1 rok i 8 miesięcy, przy czym lekarz orzecznik przyjął jako podstawę decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej okres 4 letni, oraz

• w wywiadzie medycznym stwierdzono zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego, które są uważane za jedną z możliwych przyczyn powstania zespołu cieśni nadgarstka, to nie można bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, że choroba zdiagnozowana u badanej została spowodowana sposobem wykonywania pracy.

W odpowiedzi na skargę Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny wniósł o jej oddalenie stwierdzając, że zarzuty tej skargi są w znacznej mierze powieleniem zarzutów zawartych w odwołaniu od decyzji nr[...] Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego z dnia[...] do których organ ten szczegółowo odniósł się w uzasadnieniu kwestionowanej decyzji nr [...] z dnia [...].

Nie mniej jednak Inspektor ten zauważył, iż w przypadku badanej kryterium dotyczące rozpoznania klinicznego choroby zawodowej zostało spełnione. Stanowisko to potwierdził Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy, który wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o rozpoznaniu choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka obustronny (poz. 20.1). W placówce diagnostyczno-orzeczniczej I stopnia wykonano specjalistyczne badania diagnostyczne, diagnostyka różnicowa (badania laboratoryjne, konsultacja neurologiczna, badanie EMG), które pozwoliły na stwierdzenie, iż istnieją podstawy do rozpoznania choroby zawodowej u badanej. Wykonywana przez nią praca miała charakter usposabiający do uznania jej za przyczynę zespołu cieśni nadgarstka obustronnego tj. występowała na zajmowanych stanowiskach pracy monotypia ruchów ze szczególnym obciążeniem stawów nadgarstkowych (nadmierne prostowanie oraz z określoną częstotliwością powtarzalność ruchów), wymuszona pozycja kończyn górnych prowadząca do ucisku, pociągania lub uderzania nerwów pośrodkowych o ściany kanałów nadgarstka. Zatem, warunek dotyczący rozpoznania klinicznego choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) u badanej został spełniony.

Zgodnie z wiedzą medyczną lekarzy specjalistów wystąpienie zespołu cieśni nadgarstka, jako skutku narażenia zawodowego związane jest z przeciążeniem struktur znajdujących się w kanale nadgarstka w stopniu prowadzącym do wystąpienia stanu zapalnego, co w konsekwencji prowadzi do ucisku na nerw pośrodkowy. Duża powtarzalność wykonywanych czynności ręcznych na stanowisku pracy, jest czynnikiem ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. Mechanizmem wywołującym zespół cieśni nadgarstka jest wzrost ciśnienia w kanale i niedokrwienie nerwu pośrodkowego. Prostowanie nadgarstka (zgięcie grzbietowe) napina ścięgna mięśni zginaczy i nerw pośrodkowy zwiększając ucisk na jego powierzchnię grzbietową. Ciśnienie w kanale nadgarstka dodatkowo zwiększa zginanie palców i rośnie ono wraz ze zwiększeniem siły. Zgięcie ręki w nadgarstku powoduje, że ścięgna zginacza palców uciskają dłoniową powierzchnię kanału nadgarstka. Nerw pośrodkowy znajduje się między tymi ścięgnami. Przeciążenie mięśni zginaczy, brak przerw wypoczynkowych są przyczyną braku równowagi pomiędzy zginaczami i prostownikami, co prowadzi do wzrostu ciśnienia w części dłoniowej kanału nadgarstka. Podczas ruchów rąk dochodzi właśnie do obrzęku struktur znajdujących się w obrębie kanału nadgarstka.

W ocenie Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego narażenie zawodowe badanej zgodnie z kartą oceny narażenia zawodowego stwarzało ryzyko wystąpienia rozpoznanej choroby zawodowej u zainteresowanej. Wskazać należy, że ocena narażenia zawodowego służy określeniu przez podmiot uprawniony, m.in. warunków pracy, mogących spowodować chorobę zawodową. Strona skarżąca zarzuca naruszenie przepisów art. 7, 77 i 80 kpa polegające na niewyczerpującym rozpatrzeniu całego materiału dowodowego, poprzez pominięcie istotnych ustaleń zawartych w materiale dowodowym tj. wystąpienia pierwszych objawów choroby w 2008 r., czyli w okresie wykonywania przez badaną pracy na stanowisku, w którym nie występowały czynniki narażenia zawodowego w postaci monotypowych ruchów kończyn górnych.

W odpowiedzi na powyższe zarzuty Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny wyjaśnił, że podniesione zarzuty nie znajdują potwierdzenia w zgromadzonym materiale dowodowym, jak i w procedowaniu postępowania. Organ I instancji wykazał pełne zaangażowanie dążąc do wyjaśnienia kwestii związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy narażeniem zawodowym a schorzeniem badanej. Organ podjął wszelkie konieczne i możliwe czynności mające na celu ustalenie stanu faktycznego - zgodnie z art. 7 k.p.a., tj. przeprowadzona została wnikliwa ocena narażenia zawodowego, sporządzono kartę oceny narażenia zawodowego, która została zaakceptowana przez upoważnioną przez pracodawcę osobę. Wyniki dochodzenia epidemiologicznego przeprowadzonego przez organ I instancji wykazały, iż zainteresowana podczas wykonywania obowiązków zawodowych była narażona na monotypowe ruchy rąk, powodujące przeciążenie układu ruchu. Również proces orzeczniczy przeprowadzony przez uprawnionych lekarzy orzeczników potwierdził, iż genezę zdiagnozowanego u badanej schorzenia należy wiązać z pracą u strony skarżącej na stanowisku pracownika produkcji, magazyniera. Dowodzi tego wskazany bezpośrednio w orzeczeniu lekarskim okres narażenia zawodowego, tj. lata 2007-2011 podczas zatrudnienia w skarżącym zakładzie oraz stanowisko uprawnionej placówki medycznej wyrażone w opinii uzupełniającej z dnia [...]. Podkreślić trzeba, że wydane w sprawie orzeczenie lekarskie poprzedzone zostało specjalistycznymi badaniami stanu zdrowia zainteresowanej oraz analizą zgromadzonej dokumentacji. Zatem, w ocenie organu II instancji powyższe orzeczenie uznać należy za obiektywne, przekonujące oraz obszernie umotywowane.

Ponadto postępowanie uzupełniające, przeprowadzone przez organ II instancji oraz uzyskana opinia uzupełniająca upoważnionej placówki diagnostyczno- orzeczniczej wyjaśniły dostatecznie kwestie medyczne podnoszone przez stronę skarżącą się. Upoważniona do orzekania w sprawach chorób zawodowych jednostka służby zdrowia wyjaśniła, że przy orzekaniu o rozpoznaniu choroby zawodowej uwzględniono wszystkie wskazania medyczne, wykluczono podnoszone w odwołaniu pozazawodowe przyczyny zespołu cieśni w obrębie nadgarstka oraz wskazano, że okres 232 dni roboczych absencji w pracy został uwzględniony w procesie orzeczniczym.

Należy także podnieść, iż z karty oceny narażenia zawodowego z dnia [...]2012 r. sporządzonej przez przedstawiciela skarżącego pracodawcy wynika jednoznacznie, iż w okresie zatrudnienia zainteresowanej w tym zakładzie istniało narażenie zawodowe oraz widnieje zapis w rubryce "Charakterystyka narażenia (czynniki szkodliwe/uciążliwe)" "Monotypowe ruchy kończyn górnych." Natomiast fakt, iż pracodawca w karcie oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej nie wskazał w okresie 2007-2009 narażenia na monotypie nie oznacza, iż takie ustalenie jest wiążące dla organu i lekarza orzecznika. Załączona do wspomnianej karty charakterystyka wykonywanej pracy jednoznacznie wskazuje, iż praca wykonywana przez panią badaną miała charakter pracy monotypowej. Takie też ustalenie przyjęły jednostki orzecznicze i organy administracji.

Ponownie podkreślił, że rolą Państwowej Inspekcji Sanitarnej jest ustalenie narażenia zawodowego, natomiast lekarze orzecznicy badają związek pomiędzy narażeniem zawodowym a jego wpływem na stan zdrowia, każdorazowo oceniają rodzaj narażenia zawodowego stanowiący przyczynę powstania choroby zawodowej, skutek jego działania powodujący powstanie charakterystycznych schorzeń. Dochodzenie przeprowadzone przez lekarza orzecznika potwierdziło, iż genezę zdiagnozowanego u badanej schorzenia należy wiązać z pracą. Ponadto ponownie wyjaśnił, że właściwa jednostka służby zdrowia winna ocenić związek pomiędzy powstaniem schorzenia a warunkami pracy. Kwestia ustalenia związku przyczynowo-skutkowego pozostaje w zakresie lekarza orzecznika, który dysponuje odpowiednią wiedzą medyczną pozwalającą na ustalenie tego związku. Organ administracji nie jest ustawowo uprawniony do takiej oceny.

Strona skarżąca zarzuca także organowi naruszenie § 8 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych tj. brak dążenia do wystarczającego wyjaśnienia istotnych okoliczności sprawy pomimo, że orzeczenie lekarskie nr [...] oraz opinia uzupełniająca z dnia [...] nie są wyczerpujące i pomijają wyjaśnienie wpływu stwierdzonych zmian zwyrodnieniowych w obrębie kręgosłupa szyjnego na powstanie choroby.

W tej kwestii wskazano, że celem postępowania administracyjnego w sprawie chorób zawodowych jest orzeczenie w formie decyzji administracyjnej o stwierdzeniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Fakt ten wynika wprost z § 8 ust. 1 powyższego rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych. A zatem uprawnione jednostki orzecznicze służby zdrowia wydające orzeczenie w postępowaniu dotyczącym istnienia podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, nie rozstrzygają problemów związanych ze stanem zdrowia osoby badanej i nie wypowiadają się na inne tematy, niż będące celem postępowania administracyjnego, w tym także na pytania, dotyczące przyczyn stwierdzonych zmian chorobowych innych niż zawodowe. (vide wyrok WSA we Wrocławiu z dnia 28.06.2011 r. w sprawie: sygn. akt IV SA/Wr 227/11). Powyższe stanowisko podzielił także Naczelny Sąd Administracyjny wskazując: "Do zadań lekarskich jednostek orzeczniczych nie należy prowadzenie dalszych badań mających na celu ustalenie pozazawodowych przyczyn schorzenia." (wyrok NSA z dnia 24.05.2012 r. w sprawie: sygn. akt II OSK 654/12).

W przedmiotowej sprawie upoważniona jednostka orzecznicza ustaliła, iż schorzenie rozpoznane u badanej ma podłoże zawodowe. Lekarz kierując się wiedzą medyczną w tym także zasadą diagnostyki różnicowej, która polega na wykluczaniu innych prawdopodobnych czynników chorobowych, ustalił w przedmiotowej sprawie związek przyczynowo-skutkowy choroby ze sposobem wykonywania pracy właśnie po wykluczeniu innych, pozazawodowych czynników mogących prowadzić do rozwoju rozpatrywanego schorzenia. Lekarz posiadając wiedzę z zakresu patofizjologii choroby ocenia za każdym razem indywidualnie, czy w danym przypadku można na podstawie posiadanych wiadomości specjalnych orzec o związku choroby z pracą zawodową.

Zaznaczyć należy, że lekarz wydający orzeczenie lekarskie musi (zgodnie z § 5 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych) spełniać wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27.06.1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r. nr 125, poz. 1317 ze zm.) Jest to lekarz specjalista, który ma świadomość doniesień naukowych i dysponuje szeroką wiedzą medyczną oraz posiada odpowiednią praktykę w zakresie orzecznictwa w sprawie chorób zawodowych. Ustawodawca powierzył obowiązek rozpoznawania chorób zawodowych lekarzom orzecznikom, gdyż czynność ta wymaga wiedzy specjalistycznej. Ponadto proces orzeczniczy jest procesem indywidualnym i uwzględnia się w nim osobniczą wrażliwość pacjenta, którą ocenia lekarz orzecznik przy wydawaniu orzeczenia.

W odpowiedzi tej podano również, że autor skargi wskazuje także, iż organ błędnie zastosował przepis art. 2351 k.p., gdyż orzekł o stwierdzeniu choroby zawodowej pomimo braku ustalenia bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem jej wykonywania.

Zarzut ten jest niezrozumiały, gdyż właśnie dowodem, który ustala bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych w pracy lub sposobem jej wykonywania jest orzeczenie lekarskie. Lekarz orzecznik dysponując wiedzą specjalistyczną uznał, że w przedmiotowej sprawie taka zależność zachodzi. Zatem organ dysponując dowodem, który potwierdza związek przyczynowo-skutkowy schorzenia z wykonywaną pracą prawidłowo zastosował art. 2351 kp.

Nadto, odnośnie powiązania dolegliwości zdrowotnych badanej z wykonywaną pracą zawodową tj. związku przyczynowego pomiędzy schorzeniem, a warunkami środowiska pracy, w którym występowały czynniki chorobotwórcze, to należy stwierdzić, że w tym zakresie - zgodnie z orzecznictwem sądowym - czym innym jest domniemanie zawodowej etiologii choroby będącej normalnym następstwem warunków pracy, dopuszczalne w orzecznictwie sądowoadministracyjnym, a czym innym wyraźne wykluczenie takiego związku przez uprawnione jednostki orzecznicze. W takim wypadku wszelkie domniemania są niedopuszczalne (por. wyrok NSA w sprawie sygn. akt II OSK 145/12 z dnia 18.04.2012 r.). W przedmiotowym postępowaniu lekarze orzecznicy po analizie dokumentacji medycznej, narażenia zawodowego i na podstawie wykonanych badań orzekli zawodową etiologię zespołu cieśni w obrębie nadgarstka.

Skarżący wskazał także, iż w jego ocenie materiał dowodowy uzasadnia uchylenie decyzji Organu II instancji.

Jak przedstawiono powyżej, zdaniem organu II instancji taka ocena strony jest błędna, biorąc także pod uwagę, iż organ jest związany orzeczeniem lekarskim i nie ma prawa do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania niż zawarte w orzeczeniu lekarskim. Związanie organu sanitarnego orzeczeniem kompetentnej placówki medycznej nie jest wprawdzie tożsame z bezkrytyczną akceptacją zawartych w nim informacji, jako że podlega ono - jak każdy dowód w postępowaniu - ocenie pod kątem zachowania kryteriów wyznaczonych treścią art. 7, art. 77 §1 i art. 107 § 3 kpa. Nie oznacza to jednak możliwości kwestionowania ujętego w orzeczeniu rozpoznania w sytuacji, gdy nie budzi ono wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Istotą związania, o którym mowa wyżej jest bowiem to, że organy administracji nie dysponując przeciwdowodami mogącymi wspomniane orzeczenia podważyć, nie mają w tym zakresie przesłanek do przyjęcia, iż rzeczywisty stan zdrowia pracownika kształtuje się odmiennie niż ustalono w toku badań stanowiących podstawę tych orzeczeń. Zaprezentowany wyżej pogląd jest zgodny z utrwalonym stanowiskiem judykatury (por.: wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego: z dnia 5 stycznia 2007 r., sygn. akt II OSK 1078/06, publ.: LEX nr 315089, wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 13 czerwca 2006 r., sygn. akt VII SA/Wa 559/06, publ.: LEX nr 221953 oraz wyroki tutejszego Sądu: z dnia 18 maja 2007 r., sygn. akt IV SA/G1 794/06, publ.: LEX nr 508491 oraz z dnia 27 lipca 2010 r., sygn. akt IV SA/G1 752/09, publ.: LEX Nr 599626). A zatem organ wbrew twierdzeniom skarżącego nie miał podstaw prawnych do wydania tzw. decyzji zmieniającej o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej.

Z tych względów, w opinii Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego, który zgodnie z art. 80 kpa dokonał oceny materiału dowodowego z punktu widzenia wszystkich przesłanek dotyczących choroby zawodowej, w tym także orzeczeń lekarskich, orzeczenie wydane przedmiotowym postępowaniu i uzupełnione stosowną opinią uzupełniającą spełniają powyższe wymagania.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

W ocenie Sądu zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa materialnego, ani też przepisów prawa procesowego. Sąd w obecnym składzie w całości podzielił dokonane przez organy administracyjne ustalenia faktyczne i rozważania prawne.

Przede wszystkim podkreślenia wymaga, że orzeczenie o stwierdzeniu choroby zawodowej, bądź o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, następuje w drodze decyzji wydanej przez uprawniony organ administracji publicznej. Sąd nie może wypowiadać się w kwestii stwierdzenia u badanego choroby zawodowej, a jedynie ocenia legalność, czyli zgodność z prawem, rozstrzygnięcia dokonanego przez organy administracji.

Podstawę prawną szczegółowych regulacji dotyczących chorób zawodowych stanowi art. 235¹ Kodeksu pracy, który określa, że za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym".

Na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 237 Kodeksu pracy, Rada Ministrów wydała wspomniane rozporządzenie z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Uregulowania tego aktu prawnego mają zastosowanie w niniejszej sprawie i według tych przepisów należy oceniać postępowanie organów sanitarnych. Wskazuje na to § 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 8 maja 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. z 2012 r., poz. 662), który stanowi, że do postępowań wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia (tj. 1 sierpnia 2012 r. – dod. Sądu), dotyczących zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych, stosuje się przepisy dotychczasowe.

Zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia, postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej wszczyna z urzędu właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny, po uzyskaniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika. Jednocześnie przepisy rozporządzenia wprowadzają obowiązek dokonania zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej na specjalnym formularzu (§ 3 ust. 2). Wymóg ten wynika z potrzeby określenia granic sprawy, tj. ustalenia, czy w zgłoszeniu wskazano schorzenie znajdujące się w wykazie chorób zawodowych.

Rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych (art. 235² Kodeksu pracy).

W myśl § 8 ust. 1 rozporządzenia decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika.

W świetle wyżej wskazanych przepisów, wydając decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej organy inspekcji sanitarnej mają na względzie, czy spełnionych zostało kilka pozytywnych elementów jednocześnie, tj. rozpoznana choroba musi znaleźć się w wykazie chorób zawodowych i powinna być stwierdzona orzeczeniem lekarskim rozpoznającym chorobę zawodową, a wyniki oceny warunków pracy pozwalać na stwierdzenie bezpośrednie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że spowodowana została narażeniem zawodowym. Brak jednego z tych elementów uzasadnia wydanie decyzji o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej.

W opinii składu orzekającego w niniejszej sprawie, organy sanitarne wydając badane w tym postępowaniu decyzje w sposób należyty wyjaśniły stan faktyczny sprawy, czyniąc zadość wymaganiom zawartym w art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 kpa, zaś wydane decyzje prawidłowo uzasadniły.

Poprawnie i jednoznacznie ustalono, że wykonywana u skarżącego przez badaną praca była pracą, która spowodowała powstanie u niej dolegliwości, skutkujących koniecznością stwierdzenia choroby zawodowej.

Wyżej wymieniona poddana została badaniom w stosownej jednostce medycznej, tj. Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy. W wydanym w dniu [...] nr [...] orzeczeniu, lekarz orzecznik kategorycznie stwierdził, że z wywiadu zawodowego wynika, że badana w latach 2007 - 2011 pracowała w skarżącym zakładzie pracy na stanowiskach pracownik produkcji, magazynier w narażeniu na sposób wykonywania pracy polegający na monotypowych ruchach rąk. Wykonywała pracę polegającą na podawaniu materiału, odbiorze materiału, transporcie wewnętrznym, ręcznym czyszczenie plastikowej ramki z PCV. W orzeczeniu tym wskazano również, że u badanej od 2008 r. pojawiły się bóle i drętwienie kończyn górnych rozpoczynające się w obrębie dłoni i promieniujące do kości oraz że wystąpiły problemy z trzymaniem drobnych przedmiotów w rękach. Dolegliwości te badana zgłaszała podczas badań profilaktycznych i u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a w czerwcu i lipcu 2011 r. korzysta z zasiłku chorobowego, jednakże po powrocie dolegliwości ze strony kończyn górnych nasilił się. Z orzeczenia tego wynika również, że badana rozpoczęła leczenie w poradni neurologicznej.

W orzeczeniu tym wyraźnie podkreślono, że z wywiadu chorobowego wynika ponadto, że u badanej dnia [...] 2011 r. wykonano badanie EMG nerwu pośrodkowego lewego i rozpoznano zespół cieśni nadgarstka lewego, operowany w [...] 2011 r. Podczas zabiegu rozpoznano i operowano także zespół kanału Guyona po stronie lewej. Natomiast w [...] 2012 r. w badaniu EMG rozpoznano zespół cieśni nadgarstka prawego, operowany we [...] 2012 r.

We wspomnianym Wojewódzkim Ośrodku przeprowadzono także badania fizykalne u badanej, próbę Tinela ujemną, próba Phalena dodatnio-ujemną lewostronnie, stwierdzono blizny w okolicach nadgarstków obustronnie. Wykonano także badania laboratoryjne w ramach diagnostyki różnicowej (morfologia, TSH, RF, W - Rose, CRP, kwas moczowy, glukoza), które były w normie. Neurologicznie potwierdzono stan po zabiegach zespołu cieśni nadgarstka i kanału Guyona.

Ponadto z omawianego orzeczenia wynika, że w listopadzie w powyższym Ośrodku wykonano obustronne badanie EMG nerwów pośrodkowych i stwierdzono zespół cieśni nadgarstka po stronie prawej, a po stronie lewej przewodnictwo było w normie.

Orzeczenie to zostało wydane po przeanalizowano całość posiadanej dokumentacji medycznej, w tym karty badań profilaktycznych, dokumentacji POZ i poradni neurologicznej, w których udokumentowano skargi na bóle kończyn górnych od czerwca 2011.

W orzeczeniu tym nie stwierdzono pozazawodowych czynników schorzenia i wskazano, że rozpoznane schorzenie pozostaje w związku z czteroletnią pracą w skarżącym zakładzie pracy w narażeniu na monotypowe ruchy rąk.

Zatem organ I instancji, czyli Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny słusznie przyjął, iż na podstawie powyższego orzeczenia Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy, istnieją podstawy do stwierdzenia choroby zawodowej.

Powyższe związek potwierdza również pismo (nazwane w zaskarżonej decyzji opinią uzupełniającą) Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy z dnia [...]., sporządzone w odpowiedzi na pismo Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia 8 maja 2013 r. o zajęcie przez ten Ośrodek stanowiska w związku z wniesionym przez skarżący zakład pracy odwołaniem od orzeczenia Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego z dnia [...]

W piśmie tym Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy wskazał, że dolegliwości badanej rozpoczęły się w 2008 r., tj. po około roku pracy w skarżącym zakładzie pracy i nasiliły się kolejnych latach. Natomiast w latach 1988-1989 i 1989-1990 badana wykonywała w innych zakładach pracy prace bez cech monotypii. Dlatego przy rozpoznaniu choroby zawodowej wzięto pod uwagę pracę okres pracy w skarżącym zakładzie pracy od czerwca 2007 do czerwca 2011 r. Wyjaśniono przy tym, że okres 232 dni niezdolności do pracy od dnia 20 czerwca 2011 do końca zatrudnienia badanej czyli do 18 kwietnia 2012 r. nie był brany pod uwagę przy ocenie narażenia zawodowego.

W piśmie tym ponownie podkreślono, że w trakcie procesu orzeczniczego wykonano szereg badań specjalistycznych, oceniono dokumentację profilaktyczną i POZ, wykluczono czynniki pozazawodowe. Wyraźnie wskazano, że badana nie choruje na żadną z chorób wymienionych przez skarżący zakład pracy w odwołaniu. W piśmie tym wypowiedziano się również w kwestii związku choroby z narażeniem zawodowym wskazując, że wystąpienie objawów klinicznych omawianej neuropatii jest konsekwencją oddziaływania wewnętrznych i zewnętrznych czynników mechanicznych prowadzących do zmniejszenia się rozmiaru kanału nadgarstka lub zwiększenia się objętości elementów, które się w nim znajdują, a co za tym idzie - wzrost ciśnienia w kanale nadgarstka. Analiza narażenia w zakładzie pracy wskazuje, że na stanowisku pracownik produkcji pacjentka wykonywała długotrwałe monotypowe czynności, wielokrotnie powtarzane podczas zmiany roboczej, pod postacią ruchów dłoni w maksymalnym zginaniu i prostowaniu nadgarstków zwłaszcza z koniecznością użycia siły rąk, które stanowiły możliwość ucisku na pnie nerwów pośrodkowych.

Ponowie wskazano, że można bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, że choroba została spowodowana sposobem wykonywania pracy.

Z pisma tego wynika zatem że nie może być mowy o pozazawodowym pochodzeniu schorzenia.

Zatem pismo Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy z dnia [...]. stanowiło dowód w sprawie, gdyż zostało sporządzone przez jednostkę umocowaną przez ustawodawcę do rozpoznawania chorób zawodowych. Z treści art. 136 kpa wynika bowiem, że organ odwoławczy może prowadzić na żądanie strony lub z urzędu dodatkowe postępowanie w celu uzupełnienia dowodów lub materiałów w sprawie.

Z przepisu § 6 ust. 1 rozporządzenia wynika natomiast że lekarz wskazany w § 5 ust. 1 zatrudniony w jednostce wymienionej w ust. 2, w tym w wojewódzkich ośrodkach medycyny pracy, wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania.

Jedynie orzeczenie lekarskie, w o którym mowa w art. 6 ust. 1, może stanowić podstawę do wydania przez właściwe Organy Inspekcji Sanitarnej decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do jej stwierdzenia, wskazanej w § 8 ust. 1 rozporządzenia.

W orzecznictwie ugruntowany został pogląd, że orzeczenie lekarskie jest szczególnym rodzajem dowodu, który w świetle przepisów kodeksu postępowania administracyjnego ma charakter opinii biegłego. Orzeczenie to powinno być zatem wszechstronnie uzasadnione i winno wyjaśniać wszelkie wątpliwości w sposób przekonujący i dostępny dla stron, organu prowadzącego postępowanie oraz sądu administracyjnego (patrz: Wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 15 marca 1994 r., sygn. akt SA/Wr 147/94).

W ocenie Sądu wydane w niniejszej sprawie przez Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w dniu [...] nr [...] orzeczenie lekarskie, uzupełnione w toku postępowania odwoławczego odrębnym pismem z dnia [...] spełnia powyższe wymogi. Lekarz orzecznik wyjaśnił należycie dlaczego wyprowadził wniosek o zawodowym podłożu choroby. Analiza akt sprawy dowodzi, że przed wydaniem opinii uwzględnił informacje o zagrożeniach zawodowych w środowisku pracy, dokumentację dotyczącą przebiegu zatrudnienia jak również stosowną dokumentację medyczną, popartą wynikami badań. W wydanym orzeczeniu, podał szczegółowe motywy rozstrzygnięcia.

W świetle powyższego bezzasadny jest zarzut skargi, iż lekarz orzecznik błędnie przyjął okres narażenia zawodowego badanej od dnia 11 czerwca 2007 do 19 czerwca 2011 r. uwzględniając w nim również okres pracy na stanowisku pracownik produkcji, tj. w okresie od 11 czerwca 2007 r. do 30 września 2009 r. i pominął, że pierwsze objawy choroby wystąpiły w 2008 r., a więc wtedy gdy badana wykonywała pracę na stanowisku na którym nie występowały czynniki narażenia zawodowego. W tej kwestii słusznie wskazał Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w odpowiedzi na skargę, że z karty oceny narażenia zawodowego z dnia [...] 2012 r. sporządzonej przez przedstawiciela skarżącego pracodawcy wynika jednoznacznie, iż w okresie zatrudnienia badanej w tym zakładzie istniało narażenie zawodowe oraz widnieje zapis w rubryce "Charakterystyka narażenia (czynniki szkodliwe/uciążliwe)" "Monotypowe ruchy kończyn górnych." Zgodzić się należy również ze stanowiskiem Inspektora Sanitarnego, że fakt, iż pracodawca w karcie oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej nie wskazał w okresie 2007-2009 narażenia na monotypie nie oznacza, iż takie ustalenie jest wiążące dla organu i lekarza orzecznika. Załączona do wspomnianej karty charakterystyka wykonywanej pracy jednoznacznie wskazuje bowiem, iż praca wykonywana przez badaną miała charakter pracy monotypowej. Takie też ustalenie przyjęły organy administracji i jednostka orzecznicza w orzeczeniu lekarskim z dnia [...] uzupełnionym pismem z dnia [...]., w których przyjęto, że okres narażenia zawodowego obejmuje od 11 czerwca 2007 r do 19 czerwca 2011 r. Potwierdza to treść orzeczenia lekarskiego z dnia [