II SA/Rz 1144/13

Uzasadnienie

Samorządowe Kolegium Odwoławcze, zwane dalej SKO lub Kolegium, działając na podstawie przepisów zawartych w art. 17 pkt 1 i art. 138 § 1 pkt 1 w związku z art. 105 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 267), dalej "k.p.a." oraz art. 2, art. 54 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., poz. 1027 z późn. zm.), zwanej dalej ustawą oraz art. 106 ust. 4 w związku z art. 36 pkt 2 lit. c) i art. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 182 z późn. zmianami) decyzją z dnia [...] września 2013r., nr [...] utrzymało w mocy wydaną z upoważnienia Burmistrza [....] przez Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w [...] decyzji z dnia [...] lipca 2013 r., nr [...] o umorzeniu postępowania administracyjnego w sprawie wydania decyzji o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym G.K., zam. [...].

Z akt sprawy i uzasadnienia zaskarżonej decyzji wynika, że wnioskiem z dnia [...] czerwca 2013 r. Szpital im. [...] w [...] zwrócił się do Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w [...] o wydanie decyzji o objęciu ubezpieczeniem pacjenta hospitalizowanego w Szpitalu Oddziale Pulmonologicznym od 24 czerwca 2013 r. do nadal G.K. ur. 25.03.1951 r., zam. [...], która stanowić będzie podstawę do rozliczenia udzielonego świadczenia z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Podaną wyżej decyzją z dnia [...] lipca 2013 r. organ I instancji umorzył postępowanie administracyjne w sprawie wydania decyzji o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym G.K. z uwagi na fakt, iż G.K. zmarł w dniu [...] czerwca 2013 r.

W odwołaniu wniesionym od wymienionej wyżej decyzji Szpital im. [...] w [...] zakwestionował uznanie, iż śmierć strony skutkuje bezprzedmiotowością postępowania i wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia.

W motywach odwołania podniósł, że brak ubezpieczenia zdrowotnego skutkuje odpłatnością za usługi medyczne samego pacjenta, a przypadku jego śmierci dług wobec Szpitala przechodzi na spadkobierców. Objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym w drodze decyzji administracyjnej umożliwi Szpitalowi zafakturowanie świadczenia wobec NFZ i zwrot kwot za świadczone usługi; śmierć strony nie powoduje likwidacji zadłużenia z mocy prawa ani też nie daje Szpitalowi uprawnień do zafakturowania świadczenia, nie odpada zatem przyczyna, dla której złożono wniosek, a dług przechodzi na spadkobierców. Zatem brak jakichkolwiek podstaw do ustalenia bezprzedmiotowości postępowania w rozumieniu art. k.p.a.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze wymienioną na wstępie decyzją z dnia [...] września 2013r. utrzymało w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...] lipca 2013r.

Kolegium wskazało, że zgodnie z art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., poz. 1027 z późn. zm.), zwanej dalej ustawą, prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w tej ustawie mają prawo inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy. Przepis art. 54 ust. 1 ustawy stanowi natomiast, że dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. Zgodnie z art. 12 ust. 2 ustawy decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się po: 1) przedłożeniu przez świadczeniobiorcę, o którym mowa w ust. 1, dokumentów potwierdzających: a) posiadanie obywatelstwa polskiego, b) zamieszkiwanie na terytorium Rzeczpospolitej polskiej; 2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego; stwierdzeniu spełnienia kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, którym mowa w pkt 2.

Art. 12 ust. 3 ustawy stanowi, że decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Na tle przytoczonych przepisów ustawy nie budzi wątpliwości wskazanie przez organ pierwszej instancji w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, że wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, które w art. 36 pkt 2 lit. c) ustawy o pomocy społecznej zaliczone zostało do świadczeń niepieniężnych z pomocy społecznej, musi być poprzedzone przeprowadzeniem wywiadu środowiskowego, którego sposób, jak również dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej określa rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 czerwca 2012 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. z 2012 r., poz. 712).

Obowiązkiem organu prowadzącego postępowanie w sprawie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej jest bowiem stwierdzenie w prowadzonym w danej sprawie postępowaniu spełnienia kryterium dochodowego oraz braku okoliczności, o której mowa wart. 12 ustawy o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego.

Z mocy art. 14 ustawy o pomocy społecznej w sprawach nieuregulowanych w ustawie stosuje się odpowiednio, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, przepisy k.p.a.

Zgodnie z art. 105 § 1 k.p.a. gdy postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe w całości albo w części, organ administracji publicznej wydaje decyzję umorzeniu postępowania odpowiednio w całości albo w części.

Wydanie decyzji o umorzeniu postępowania administracyjnego jest zatem obligatoryjne, natomiast może mieć miejsce dopiero w sytuacji ustalenia, iż postępowanie administracyjne stało się bezprzedmiotowe - z przyczyn podmiotowych bądź też przedmiotowych, a powstałych na skutek faktów naturalnych lub na skutek zdarzeń prawnych, czyli w takiej sytuacji, jaka ustalona została przez organ pierwszej instancji wykazana w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Z zawartego w aktach przedmiotowej sprawy materiału dowodowego jednoznacznie wynika, że G.K. zmarł [...] czerwca 2013 r. w P., co ustalone zostało w prowadzonym w przedmiotowej sprawie postępowaniu na podstawie odpisu skróconego aktu zgonu Nr [...], wydanego w dniu [...] czerwca 2013r. przez Urząd Stanu Cywilnego w [...], a w konsekwencji także ustalenie, że na skutek stwierdzenia tego faktu wszczęte w przedmiotowej sprawie postępowanie stało się bezprzedmiotowe, z przyczyn podmiotowych (śmierć osoby fizycznej), z uwagi na brak podmiotu, a więc jednego z elementów decydujących o istnieniu sprawy administracyjnej.

Szpital im. [...] w [...] złożył do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie skargę na wskazaną wyżej decyzję Kolegium wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji i obciążenie organu II instancji kosztami postępowania.

W uzasadnieniu skargi w pierwszej kolejności przedstawił przebieg dotychczasowego postępowania administracyjnego. Nie zgadzając się z zaskarżoną decyzją przywołał wyrok NSA z 15 grudnia 2008r., sygn. akt. I OSK 55/08 wydany w tożsamej sprawie podnosząc, że w rozpatrywanym stanie faktycznym nie zaistniał stan bezprzedmiotowości postępowania. Powołując się na treść uzasadnienia ww. wyroku wskazał, że art. 54 ustawy służy do potwierdzania uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej osób nieubezpieczonych lub nie posiadających uprawnień do bezpłatnych świadczeń, zatem świadczeniodawca (skarżący) ponosząc w stanie nagłym pacjenta ryzyko finansowe związane z ratowaniem życia nie może być pozbawiony uprawnienia do potwierdzenia prawa osoby, którą ratuje do świadczeń opieki zdrowotnej nawet wtedy, gdy osoba ta zmarła. Z tych właśnie przyczyn ustawodawca w przepisie art. 54 ust. 3 ustawy przyznał świadczeniodawcom prawo do domagania się decyzji potwierdzającej uprawnienie pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej. Prawo do uzyskania dej decyzji istnieje bez względu na to czy pacjent żyje czy też zmarł, bowiem decyzja taka dopiero w dalszej perspektywie stanowić będzie podstawę do dochodzenia wynagrodzenia za udzielone świadczenie medyczne

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie z przyczyn podniesionych w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna a jej zarzuty zasługują na uwzględnienie. Zauważyć wypada, że zgodnie z art. 184 Konstytucji RP w związku z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153 poz. 1269) oraz w związku z art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153 poz. 1270 ze zm.) kontrola zaskarżonych decyzji, postanowień bądź innych aktów wymienionych w art. 3 § 2 p.p.s.a. sprawowana jest w oparciu o kryterium zgodności z prawem. Wobec tego, zgodnie z art. 145 § 1 pkt 1 i 2 tej ustawy, aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracyjny, koniecznym jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia przepisów prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, albo też do naruszenia przepisów prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania albo stwierdzenia nieważności decyzji.

Zgodnie z art. 2 ust 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027) w brzmieniu obowiązującym w dniu wydania zaskarżonej decyzji, do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo osoby objęte powszechnym, obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym (ubezpieczeni) a także inne osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2004 r. Nr 64 poz. 593) co do których nie stwierdzono możliwości przezwyciężenia trudnej sytuacji życiowej przy wykorzystaniu własnych zasobów majątkowych (art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w zw. z art. 12 ustawy o pomocy społecznej).

Ustalenia wymaga czy strona skarżąca Szpital im. [...] w [...] ma przymiot strony w tym postępowaniu. Zdaniem Sądu interes prawny, na którym oparta jest legitymacja procesowa w postępowaniu administracyjnym należy do prawa materialnego. Interes prawny wynika z określonego przepisu prawnego, odnoszącego się wprost do sytuacji danego podmiotu.

Cechami interesu prawnego jest to, że jest on indywidualny, konkretny, aktualny i sprawdzalny obiektywnie, a jego istnienie znajduje potwierdzenie w okolicznościach faktycznych, będących przesłankami stosowania przepisu prawa materialnego.

W ocenie Sądu, normą prawa materialnego, z której należy wywieść interes prawny strony skarżącej jest przepis art. 19 ust 3 i 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (...), który stanowi, że w razie braku możliwości udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej, określonych w umowie o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej, świadczeniodawca zapewnia w przypadku, o którym mowa w ust. 1, udzielenie świadczeń. Świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielonej pomocy niezbędnej.

W związku z treścią art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91 poz. 408) Zakład opieki zdrowotnej, nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje udzielenia natychmiastowego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Przepis ten nakłada więc na zakłady opieki zdrowotnej zarówno publiczne, jak i niepubliczne generalny obowiązek udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej każdej osobie, która potrzebuje natychmiastowego jej udzielenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.

Przepis ten nie reguluje jednak skutków finansowych udzielenia "takiego" świadczenia zdrowotnego. Szczególna zaś trudność w uzyskaniu stosownego wynagrodzenia powstaje w przypadku pacjentów nieubezpieczonych i równocześnie takich, którzy nie mają możliwości pokryć z własnych środków kosztów leczenia, poniesionych przez zakład opieki zdrowotnej. W takiej sytuacji należy rozważyć możliwość podjęcia działań w celu uzyskania przez pacjenta statusu świadczeniobiorcy.

Procedurę taką przewiduje przepis art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zgodnie z którym wójt wydaje stosowną decyzję na wniosek świadczeniobiorcy, a w razie stanu nagłego – na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Jak wynika z treści przepisu art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach, dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej nieubezpieczonego (art. 2 ust. 1 pkt 2) jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. Oznacza to, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osoby nieubezpieczonej lub nieposiadającej uprawnień do bezpłatnych świadczeń leczniczych (świadczeniobiorcy) potwierdza decyzja organu jednostki samorządu terytorialnego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby i zasadniczo akt ten jest podejmowany na wniosek samego zainteresowanego. Ustawa dopuszcza wyjątki, kiedy w stanach nagłych wydanie decyzji może nastąpić na skutek wniosku Zakładu opieki zdrowotnej (świadczeniodawcy), z urzędu lub na wniosek właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (art. 54 ust. 3 i 4). W stanach nagłych opieka medyczna musi być udzielona natychmiastowo zaś świadczeniobiorca nie może uczynić zadość obowiązkowi udokumentowania prawa do opieki. W takich sytuacjach ustawodawca przewidział specjalny tryb postępowania.

Zakład opieki zdrowotnej (świadczeniodawca) może złożyć do organu wniosek, niezwłocznie po udzieleniu świadczenia (art. 54 ust. 3). Wymaga więc rozważenia, jaką rolę odgrywa tego rodzaju zapis ustawy – uprawnia świadczeniodawcę, jedynie do złożenia wniosku, tylko celem uruchomienia procedury zmierzającej do wydania decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej, czy też służy ochronie uprawnień świadczeniodawcy w związku z udzieleniem świadczeniobiorcy określonych świadczeń medycznych do których był zobowiązany.

Ustawodawca upoważnił właśnie świadczeniodawcę do złożenia wniosku w stanach nagłych, a w takich sytuacjach nie da się również wykluczyć śmierci świadczeniobiorcy. Zachodzi pytanie dlaczego ustawodawca przyznaje uprawnienie do złożenia wniosku w stanach nagłych świadczeniodawcy a nie na przykład osobie najbliższej świadczeniobiorcy.

Zdaniem Sądu taki zapis ustawy wskazuje na potrzebę zapewnienia ochrony prawnej podmiotowi udzielającemu świadczeń. Odpowiedź na pytanie o ratio legis takiego unormowania zawarta jest w samym tytule przedmiotowej regulacji. Zatem cel ustawy, jakim jest finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, musi być uwzględniony przy dokonywaniu wykładni przepisów ustawy. Pozostaje to również w zgodzie z art. 68 ust 2 Konstytucji RP.

Przepis art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, służy potwierdzeniu uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej osób nieubezpieczonych lub nieposiadających uprawnień do bezpłatnych świadczeń leczniczych. Skoro świadczeniodawca ponosi w stanie nagłym ryzyko (choćby tylko w rozmiarze finansowym) związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej, do czego w istocie jest zobowiązany (art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej), to nie może zostać pozbawiony uprawnień do potwierdzenia prawa tej osoby do świadczeń opieki zdrowotnej, nawet gdy osoba ta zmarła zważywszy, że decyzja (jeśli zostaną spełnione warunki) ma dotyczyć okresu kiedy żyła i kiedy udzielono jej świadczeń.

Dlatego też w przepisie art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach (...) ustawodawca skorelował uprawnienie świadczeniodawcy do złożenia wniosku z jego materialnym prawem do domagania się decyzji od właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego, potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z udzieleniem nieubezpieczonemu świadczeniobiorcy określonych świadczeń medycznych (ust. 54 ust. 1 ustawy).

W przedmiotowej sprawie organ I instancji umorzył postępowanie uznając, iż ze względu na fakt, że świadczeniobiorca po opuszczeniu szpitala w dniu 27 czerwca 2013 r. zmarł i nie jest możliwe przeprowadzenie wywiadu środowiskowego, który jest niezbędnym warunkiem wydania decyzji. Wobec tego zdaniem organu postępowanie to stało się bezprzedmiotowe.

Postępowanie administracyjne staje się bezprzedmiotowe w rozumieniu art. 105 § 1 k.p.a. gdy strona postępowania administracyjnego utraciła przymioty o których mowa w art. 28 k.p.a., lub wskutek śmierci strony w toku postępowania dotyczącego praw ściśle związanych z osobą zmarłej strony.

W pierwszym przypadku chodzi o powstałe w toku postępowania administracyjnego tzw. przekształcenia podmiotowe, w drugim zaś o sytuację w której miała miejsce śmierć strony a okoliczność ta nie stanowi przesłanki zawieszenia postępowania, o których mowa w art. 105 § 1 k.p.a.

W ocenie Sądu w przedmiotowej sprawie nie zachodzą okoliczności uzasadniające umorzenie postępowania.

Analiza przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (a to art. 19 ust. 1, 4, 5, art. 50, art. 52, art. 53, art. 54, art. 60, art. 61, art. 108 ust. 1 pkt 1, art. 132) prowadzi do przekonania, że interes prawny w refundacji świadczeń miał świadczeniodawca czyli Szpital [...] w [...], który poniósł koszty leczenia G.K. i to nie pacjent szpitala, który zmarł był stroną postępowania.

Decyzja o której wydanie zwrócił się świadczeniodawca miała być podstawą wystąpienia do NFZ-tu o uzyskanie refundacji poniesionych kosztów leczenia.

Organy prowadząc ponownie postępowanie wydadzą rozstrzygnięcie merytoryczne ustalając uprzednio czy spełnione zostały przesłanki uwzględnienia wniosku, o których mowa w art. 54 ust. 3 i 4 ustawy o świadczeniach.

O kosztach orzeczono na podstawie art. 200 w związku z art. 205 § 1 p.p.s.a. Ze względu na treść rozstrzygnięcia objętego kontrolą sądu nie orzekano o ochronie tymczasowej na podstawie art. 152 p.p.s.a.