1)
oznaczenie administratora danych i adres jego siedziby lub miejsca zamieszkania;
2)
imię i nazwisko administratora bezpieczeństwa informacji;
3)
wykaz czynności podjętych przez administratora bezpieczeństwa informacji w toku sprawdzenia oraz imiona, nazwiska i stanowiska osób biorących udział w tych czynnościach;
4)
datę rozpoczęcia i zakończenia sprawdzenia;
5)
określenie przedmiotu i zakresu sprawdzenia;
6)
opis stanu faktycznego stwierdzonego w toku sprawdzenia oraz inne informacje mające istotne znaczenie dla oceny zgodności przetwarzania danych z przepisami o ochronie danych osobowych;
7)
stwierdzone przypadki naruszenia przepisów o ochronie danych osobowych w zakresie objętym sprawdzeniem wraz z planowanymi lub podjętymi działaniami przywracającymi stan zgodny z prawem;
8)
wyszczególnienie załączników stanowiących składową część sprawozdania;
9)
podpis administratora bezpieczeństwa informacji, a w przypadku sprawozdania w postaci papierowej – dodatkowo parafy administratora bezpieczeństwa informacji na każdej stronie sprawozdania;
10)
datę i miejsce podpisania sprawozdania przez administratora bezpieczeństwa informacji.
